Cameroon-Geneva Health Foundation

Pièges dans la prise en charge du cancer du col utérin
(à propos de deux cas et discussion)

Tebeu P.M. ; Yomi J.; Kouam L. ; Nkégoum B. ; Doh A.S.
C.H.U.- Yaoundé (Cameroun)

Médecine d'Afrique Noire 2003;50(6):279-283

Résumé

Objectif : La présentation de ces deux cas cliniques avait pour but de mettre en exergue les pièges de la prise en charge du cancer du col utérin à Yaoundé (Cameroun).
Méthodologie : Il s’agit d’une analyse critique à la lumière de la littérature des stratégies de prise en charge des cancers du col utérin au Cameroun.
Résultats : Nous avons noté des pièges essentiellement de nature diagnostique et thérapeutique. Une mise au point succincte a été faite sur les modalités diagnostiques, les indications ainsi que les modalités de traitement et de surveillance.
Conclusion : Une excellente prise en charge du cancer du col utérin passe nécessairement par une bonne connaissance et maîtrise d’un certain nombre de difficultés et pièges. Seule une formation adéquate du personnel et une mise en place dans un esprit concerté des équipes pluridisciplinaires bien structurées peut permettre de juguler ces problèmes et d’atteindre des résultats satisfaisants.
Mots clés : cancer du col, prise en charge, pièges.

Summary : Pitfalls in the management of cancer of the uterine cervix (Two cases report)

Objective: The aim of presenting these two clinical cases is to expose some of the pitfalls involved in the management of cancer of the uterine cervix in Cameroon.
Methodology: This is a critical analysis of the strategies used in the management of cervical cancer in cameroon, in the light of literature.
Results: Basically,we found pitfalls in the diagnosis, treatment and follow up. We made a succint clarification on the modalities of diagnosis, indications, as well as modalities of treatment and follow-up.
Conclusion: The pitfalls in the management of cancer of the uterine cervix are numerous. The only way to avoid these cases is by proper training of personel and the creation of well structured multi disciplinary teams.
Key words:Cancer of the uterine cervix; management; pitfalls.

INTRODUCTION

Le cancer du col utérin constitue de nos jours l’une des plus grandes préoccupations de la communauté médicale internationale (1) . Il s’agit d’une affection très fréquente au Cameroun , avec une incidence de 100 nouveaux cas par an pour 100 000 femmes (2,3 4). Il s’agit du 1er cancer gynécologique en Afrique (5) et en particulier au Cameroun où il discute cette primauté avec le cancer du sein (6). Il s’agit en plus d’une pathologie de traitement complexe et onéreux dans un contexte économique souvent très défavorable. Le but de cette présentation était de mettre en exergue les pièges de la prise en charge du cancer du col utérin au Cameroun.

PRESENTATION DES CAS

Cas N° 1

Il s’agissait d’une dame de 47 ans, G5P3112, ménopausée depuis 6 ans, sans autres antécédents particuliers. Elle avait été reçue en urgence dans notre service le 28/06/2000 pour prise en charge d’un saignement vaginal. L’histoire de la maladie remonte au mois de mars 2000 quand elle avait noté une hydrorrhée et un saignement vaginal. Dans un hôpital de district de la place, elle subira deux mois de traitement par antibiotiques et anti-inflammatoires sans suites favorables, après un frottis cervico-vaginal inflammatoire. Devant la persistance des sérosités sanguinolentes, le médecin généraliste responsable avait procédé à une laparotomie le 26 /06/2000. Malheureusement l’acte chirurgical se limite à une hystérectomie subtotale suite à une complication hémorragique mal contrôlée.
Au service spécialisé du Centre Hospitalier Universitaire de Yaoundé où la patiente fut évacuée, un examen gynécologique avait permis de mettre en évidence la présence du col utérin d’aspect inflammatoire en conformité avec la technique chirurgicale pratiquée. Au décours de ce premier examen, le diagnostic de certitude histologique fut enfin posé après biopsie tumorale : il s’agissait d’un carcinome épidermoïde bien différencié. Un examen gynécologique bien approfondi sous anesthésie générale a permis d’évaluer l’extension loco-régionale de la tumeur cervicale ainsi classée au stade II B. En effet, une infiltration des deux tiers au moins de la partie proximale des deux paramètres avait été notée. En absence de toute possibilité d’examen scannographique, ou par IRM, le bilan d’extension à distance a été mené grâce à une échographie abdomino-pelvienne et une radiographie du thorax qui se sont avérées normales.
Le plan d’ensemble du traitement comportait une curie thérapie première à la dose de 60 Grays,(un cash medium protégeant la zone de curie thérapie) suivie six semaines plus tard d’une télé radio thérapie au Cobalt 60 à la dose de 60 Grays délivrée dans le pelvis en totalité par deux faisceaux symétriques opposés également pondérés, traités à mi-épaisseur selon le fractionnement classique (5 x 2 Grays par semaine).Seule la curie thérapie a été reçue à Yaoundé et la patiente évacuée à Douala pour télé radiothérapie fut perdue de vue.

Cas N° 2

Il s’agissait d’une dame de 45 ans, G9P4053, hypertendue connue, avec antécédent d’accident vasculaire cérébral et d’opération pour hernie discale. Elle avait sollicité nos consultations en février 2000. Un saignement vaginal persistant depuis plus de trois mois constituait le principal motif de sa consultation. A l’anamnèse, il ressort que ce saignement vaginal était très souvent spontané, par moment provoqué par des rapports sexuels et survenait en dehors des périodes de menstruation. Deux frottis cervico-vaginaux systématiques de dépistage récemment réalisés en espace d’une année étaient strictement normaux.
L’examen gynécologique simple, puis sous anesthésie générale avait permis de procéder à la biopsie de la tumeur cervicale dont l’analyse anatomo-pathologique de la pièce avait révélée un carcinome épidermoïde bien différencié. L’évaluation de l’extension loco-régionale avait aboutie à la classification de ce cancer au stade I B. Par ailleurs, l’examen clinique avait permis d’objectiver une hémiplégie gauche assez invalidante. Dans ce contexte, il nous a paru opportun de récuser toute forme d’anesthésie ou de chirurgie, et de proposer à cette patiente une radio thérapie exclusive dont les résultats à ce stade de la maladie sont comparables à ceux de la chirurgie type wertheim. Cette radio thérapie préconisée consistait en une curie thérapie première à la dose de 60 Grays suivie 4 à 6 semaines plus tard d’une télé radio thérapie au Cobalt 60.
Une année et demie après, nous avons revu la patiente qui avait cinq mois auparavant subi dans une formation sanitaire de la ville une simple hystérectomie totale faisant l’impasse sur l’extension régionale de la maladie ,notamment ganglionnaire.
Malheureusement, la rémission clinique apparente n’a été que de courte durée comme on pouvait s’y attendre. En effet après seulement cinq mois de recul, une récidive centro et latéro pelvienne s’est manifestée sous forme d’œdèmes du membre inférieur gauche, des douleurs de type sciatique, et d’écoulements vaginaux séro sanguinolents. Un examen gynécologique suivi d’un frottis de la voûte vaginale avait montré la présence de cellules malignes confirmant cette récidive. Une télé radio thérapie de rattrapage avait pu être mise en œuvre dans un but palliatif et la patiente fut perdue de vue.

DISCUSSION

Les principes et modalités thérapeutiques des cancers du col utérin sont bien codifiés. Ils comportent selon les cas, l’utilisation de manière isolée quelques fois’ mais, le plus souvent en association ,de la chimiothérapie, de la chirurgie et de la radiothérapie comportant la curie thérapie, et la télé radio thérapie (1,7,8,9). Ce traitement ambitionne suivant le cas d’améliorer la qualité de la vie et d’assurer la guérison ( 10 , 11, 12 , 13,14 ).
Pour atteindre ces objectifs, un certain nombre de dispositions techniques sont nécessaires : disponibilité et accessibilité aux différentes modalités diagnostiques, de bilan d’extension et de traitement par curie thérapie, télé radio thérapie et chirurgie. Enfin, la régularité de la présence physique d’une patiente financièrement et psychologiquement équilibrée est tout aussi nécessaire et indispensable pour mener à bien ce traitement et les nombreuses consultations de surveillance indispensable en période post-thérapeutique.

  1. Le diagnostic du cancer du col utérin doit être précis. Il commence par l’anamnèse qui oriente ; l’examen physique permet de suspecter ; la cytologie, mieux l’histologie permet de poser le diagnostic de certitude. Pour que cette biopsie soit fiable, elle doit être guidée par un examen colposcopique et précédé du test à l’acide acétique et du test de Schiller. Toute cette démarche a été bien suivie dans la prise en charge du deuxième cas clinique objet cet article. Dans le premier cas, malgré la clinique fortement suspecte de problème tumoral, le médecin s’est limité au frottis cervical qui malheureusement l’a désorienté. Il est pourtant bien connu que la spécificité du frottis cervical n’est que de 80-91%, et quand bien même il est repris tous les ans, la réduction du taux cumulatif du cancer reste de 93,5 % (15).
  2. Le bilan d’extension est indispensable dans la prise en charge du cancer du col utérin. Actuellement, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est considérée à la suite de nombreux travaux de la littérature comme étant le seul examen standard pour le bilan d’extension du cancer du col utérin (16,17). Il faut préciser qu’il ne se substitue pas à l’examen clinique, à l’examen gynécologique sous anesthésie générale dont le champ d’évaluation reste l’extension loco-régionale alors que, l’IRM demeure assez sensible pour l’évaluation de l’extension locale, régionale et à distance. Dans les deux cas présentés, l’indisponibilité de ce moyen moderne nous a amené à utiliser l’examen clinique et l’échographie pour le bilan d’extension pelvienne et abdominale des cancers du col de l’utérus. L’on connaît très bien les limites de cette technique dont les résultats sont opérateurs dépendants et susceptibles de varier suivant l’anatomie des malades (18, 19, 20, 21,22). On peut donc deviner d’émettre un doute sur la fiabilité de la valeur de la classification de nos cas et par conséquences sur la pertinence de nos stratégies d’indications et modalités thérapeutiques.
  3. En effet, le traitement du cancer du col utérin tel qu’il est actuellement codifié et appliqué comporte pour les stades peu étendus notamment I B et II B comme dans les cas de notre série l’utilisation d’une manière associée soit d’une curie thérapie utéro-vaginale première permettant de délivrer une dose de 65 Grays à la tumeur et à ses extensions proximales, suivie 4 à 6 semaines plus tard d’une chirurgie radicale type Wertheim assistée si possible par un examen anatomo-pathologique des adénopathies pelviennes dont les résultats positifs ou négatifs imposeront ou non la mise en œuvre dans un troisième ou dernier temps d’une radio thérapie pelvienne externe à la dose de 45 Grays. Ce protocole donne des résultats très satisfaisants sur le plan du contrôle local et de la guérison dont le taux se situe autour de 80% à 5ans voire à 10 ans selon les données de la littérature(23,24). La radiothérapie peut être la seule modalité pratiquée, elle peut permettre la survie allant jusqu’à 87% à 5 ans, taux comparable a celui retrouvé en cas d’association des modalités thérapeutiques (25). L’acte chirurgical devra être correct, précis, d’un niveau de technicité irréprochable. Plusieurs auteurs insistent sur la nécessité d’accompagner l’hystérectomie d’un curage ganglionnaire dans un double but thérapeutique et de recherche des éléments pronostiques susceptibles de justifier un traitement par radiothérapie adjuvante (26). L’importance de cette approche n’a pas été perçue par le praticien dans le deuxième cas. On comprend dès lors la médiocrité de nos résultats obtenus après un bilan d’extension approximatif, une classification imprécise et par conséquent hasardeux. En cas de cancer au stade IIB – IV, le traitement est plus palliatif que curatif et les différentes associations de modalités thérapeutiques sont possibles incluant parfois la chimiothérapie (11,14). Cependant, certains auteurs rapportent que la chimiothérapie est fortement bénéfique pour la survie globale lorsque la tumeur est au stade I et IIA de FIGO, et peu bénéfique aux stades IIB et plus(27,28). La chirurgie dans les cas avancés est lourde, palliative et va souvent jusqu’à l’exentération. Cette pratique était en contradiction avec l’expérience du praticien ,médecin généraliste, et le plateau technique de l’hôpital de district où la laparotomie a été réalisée pour le premier cas.
  4. Les modalités de radiothérapie doivent être disponibles, accessibles et optimisées afin d’assurer le plus de survie. Même en stade avancé ou de récidive, la valeur thérapeutique de la radiothérapie est prouvée (12, 25). Les patientes dans les deux cas ne pouvaient compléter leur traitement sur place à Yaoundé, car la télé radiothérapie était en panne, ce qui peut justifier le laxisme, la déperdition et la perte de vue.
  5. La surveillance post-thérapeutique sera rigoureuse et effectuée selon un calendrier pré établi et préalablement expliqué au malade. Les patientes sont vues tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la deuxième année, tous les cinq mois la troisième année, tous les six mois la quatrième année, et enfin tous les ans. Le bilan comportera une évaluation gynécologique à la recherche des signes centro et latéro pelviens de récidive ; une urographie intraveineuse à la recherche d’une hydronéphrose, signe d’un envahissement urétéral ; une échographie abdominale à la recherche d’une localisation hépatique secondaire ; une radiographie du bassin à la recherche d’une localisation osseuse, et en particulier du sacrum ; une radiographie du thorax à la recherche d’une localisation pulmonaire de la tumeur ; La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire à la recherche des différentes localisation loco régionales et à distance. Réalisés périodiquement, ces examens permettent de confirmer la guérison, de rechercher des séquelles, de rechercher des récidives, de rééduquer la patiente en vue de la réinsertion sociale et d’une reprise de l’activité sexuelle. Dans le 2e cas la patiente n’avait pas été suivie après l’hystérectomie.
  6. Conduite avec toute la rigueur technique et scientifique nécessaires, la prise en charge du cancer du col de l’utérus aboutit très souvent selon les données de certaines équipes à des résultats éloquents. Les taux de récidives sont très bas et par conséquent ceux de la survie à 5 ans très encourageants comme l’illustre bien les rapports annuels de la FIGO (29), avec 85% de survie au stade I ; 66% au stade II ; 39% au stade III et 11% au stade IV.

CONCLUSION

La prise en charge optimale des cancers comme ceux du col utérin doit passer nécessairement par la maîtrise d’un certain nombre de pièges de nature socio-économique et technologique susceptibles de conduire à un diagnostic erroné, un bilan d’extension incomplet, une sur ou sous stadification et enfin un traitement inapproprié. Seule une formation adéquate du personnel et une mise en place dans un esprit concerté des équipes pluridisciplinaires bien structurées peut permettre de juguler ces problèmes et d’atteindre des résultats satisfaisants.

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Edité par Aldo Campana,