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Cameroon-Geneva Health Foundation  -  Dr. Roger Dongmo

Hystérectomie obstétricale d’urgence : a propos de 31 cas au CHU de Yaoundé

Dongmo R1, Kouam L2, Doh AS2, Ngassa P2, Wamba Temgoua M2

1Médecin Résident, Département de Gynécologie et Obstétrique, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé I
2Service de Gynécologie et Obstétrique, Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé -Cameroun

Mots clés : hystérectomie obstétricale, rupture utérine, hémorragie péripartum, mortalité maternelle

Titre courant : Hystérectomie obstétricale

Correspondance et demande de tirés à part à adresser à :

Dongmo Roger
Chef Service de Gynécologie et Obstétrique
Hôpital Provincial de Maroua
BP 59 Maroua – Cameroun
e-mail : dongmoroger@hotmail.com
Tel : +237 993 41 19

Résumé

OBJECTIFS : Étudier sur une période de 10 ans, l’expérience de la pratique de l’hystérectomie obstétricale d’urgence dans un hôpital de référence en pays en voie de développement.
MÉTHODE : Une étude rétrospective de tous les cas d’hystérectomie en urgence après la 12e semaine d’aménorrhée et dans le post-partum a été entreprise au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé de 1991 à 2000. Les données démographiques, et les détails cliniques incluant le mode d’accouchement, les indications opératoires, les procédures opératoires et les complications ont été analysés.
RÉSULTATS : 31 cas d’hystérectomie obstétricale d’urgence ont été pratiqués pour 8078 accouchements, soit une incidence 0,4%. L’incidence augmentait avec l’âge et la parité, allant de 0,1% avant l’âge de 31 ans à 6% après 40 ans. Elle était de 0,1% chez les primipares contre 3% chez les grandes multipares. L’hystérectomie est survenue 12 fois après un accouchement par voie basse. L’indication opératoire était dominée par les ruptures utérines (80%), suivies par les troubles de la coagulation et l’atonie utérine. L’usage non indiqué et surveillé avec des moyens réduits des ocytociques a été à l’origine de la rupture chez 21 des 25 cas. Dans 25 cas, l’hystérectomie a été subtotale. La mortalité maternelle a été de 35%, elle était plus fréquente en cas de défaut transfusionnel, de grande multiparité et d’hystérectomie totale. La mortalité fœtale se situait à 80%. Les autres complications étaient infectieuses et anémiques.
CONCLUSION : L’usage adéquat des ocytociques pourrait diminuer la fréquence des ruptures utérines à l’origine des hystérectomies obstétricales. Il est primordial d’avoir une équipe garde complète disposant des moyens de réanimation intensive y compris des grandes quantités de sang pour réduire la mortalité liée à cet acte.

Introduction

L’ablation de l’utérus au cours de la grossesse ou dans le post-partum est une décision de lourdes conséquences découlant d’une situation menaçant la survie de la femme ; dans la plupart des cas le pronostic fœtal n’entre pas en ligne de compte.
Plusieurs études ont rapporté des variations de l’incidence en fonction des facteurs de risques potentiels. Dans les pays développés, les anomalies de placentation et l’atonie utérine représentent les premières indications d’hystérectomie obstétricale d’urgence [1,2,3,4]. Cette procédure est citée comme moyen thérapeutique de certaines urgences obstétricales en milieu africain [5,6,7].
L’objectif de cette étude était de déterminer l’incidence annuelle, identifier les facteurs de risque en fonction des données démographiques de la mère et de la grossesse, de décrire les procédures thérapeutiques ainsi que les complications de l’hystérectomie obstétricale d’urgence.

Matériel et méthode

Toutes les femmes ayant subi une hystérectomie en urgence après la 12e semaine de d’aménorrhée ou dans le post-partum du 1er janvier 1991 au 31 décembre 2000 au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé ont été retenues. Les registres d’accouchement, les dossiers médicaux, les rapports opératoires et d’anesthésie ont été analysés. Les patientes opérées à partir de 1996 ont été suivies par l’auteur principal, alors que celles de 1991 à 1995 ont été recrutées sur la base des dossiers médicaux.
Les données démographiques et l’histoire obstétricale des patientes ont été notées. Une attention a été accordée au déroulement de la grossesse, du travail, de l’accouchement, les présentations cliniques, les indications, les délais, les procédures opératoires et les complications per et post-opératoires.
Le délai opératoire était estimé comme étant le temps écoulé entre la décision d’opérer une patiente et le moment du début de l’opération. Les pertes sanguines comprenaient : les pertes per et post-partum, plus les pertes per et postopératoires enregistrées sur le partogramme, les registres d’accouchement et opératoire.
Les résultats sont présentés sous forme de tableaux simples, croisés, de proportions et de pourcentages. Le risque relatif (RR) a été calculé sur certains facteurs de risque.

Résultats

Incidence

De 1991 à 2000, un total de 31 hystérectomies obstétricales d’urgence ont été pratiquées au Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé pour 8078 accouchements, soit une incidence globale d’une hystérectomie obstétricale d’urgence pour 261 accouchements (0,4%). Cette incidence était à peu près le doublée pendant la période prospective 1996-2000 par rapport à la période de 1991-1995 ; 0,3% contre 0,5% (Tableau I).
Les caractéristiques démographiques des patientes (Tableau II) montrent que l’incidence augment avec l’âge de 0,2% avant 31 ans à 6% après 40 ans. Dans 52% des cas, les patientes étaient âgées de plus de 35 ans. Le risque d’hystérectomie obstétrical augmente également avec la parité. L’incidence passe de 0,2% chez les primipares à 3% chez les grandes multipares en passant par 0,8% chez les multipares de 4 et 5.

Données cliniques (Tableau 3)

Le mode d’admission des patientes à l’hôpital fait ressortir qu’il s’agissait de : 7 cas de travail spontané, 2 cas de césarienne élective et 22 cas d’évacuation des formations sanitaires périphériques.
Dans 23 cas, il y a eu recours à une induction ou une stimulation de travail aux ocytociques. L’indication de l’induction fait ressortir : 16 cas de dépassement de terme, 4 cas de rupture des membranes, 4 cas de travail prolongé et 3 cas de mort in utero. Plusieurs patientes ont eu plus d’une indication d’induction ou de stimulation.
Selon le terme de la grossesse, la moitié des patientes étaient en dépassement du terme. Deux patientes opérées avant 28 semaines d’aménorrhées l’ont été pour complicatio0ns d’avortement provoqué respectivement à 14 et 18 semaines d’aménorrhées. Ces dernières étaient dans un état toxi-infectieux ; la première âgée de 18 ans, présentait une gangrène utérine ischémiante suite à l’injection intra-utérine d’un antiseptique à usage externe composé de Benzalkonium Chlorure + Chlorexidine Digluconate, Chez l’autre de 25 ans, on a découvert une pyométrite et abcès tubo-ovarien bilatéral suite à un avortement criminel par curetage sur une grossesse de 18 semaines d’aménorrhées.
Dans 32% de cas, les femmes opérées ont accouché par voie basse. La césarienne d’urgence a été pratiquée dans 19 cas en raison d’une forte suspicion de rupture utérine dès l’admission.
Le tableau clinique était dominé par : les saignements vaginaux (90%), absence de bruit du cœur fœtal (86%), irritabilité et agitation (71%) et choc maternel (68%). Dans 65% de cas, le fœtus était palpable sous la peau de l’abdomen, signe d’une rupture utérine complète. Plusieurs signes se retrouvaient chez une patiente avec presque toujours l’hémorragie, absence de bruit du cœur fœtal et choc.
La rupture utérine a été la première cause d’hystérectomie avec 25 cas, suivie de troubles de coagulation 2 cas et placenta anormalement adhérent 2 cas. L’usage abusif des ocytociques occupait la première place des facteurs étiologiques de rupture utérine (21 cas sur 25). Cet usage a été à l’origine de la totalité des ruptures chez les grandes multipares. La rupture sur utérus cicatriciel n’a concerné que deux patientes. Dans 43% des cas, l’hémorragie post-partum était consécutive à une rupture utérine et malgré la prédominance des grandes multipares âgées de plus de 35 ans, seuls 3 cas d’hystérectomies étaient dus à une atonie utérine.

Procédure opératoire (Tableau IV)

La moyenne du délai opératoire a été de deux heures, avec des extrêmes allant d’une dizaine de minutes à près de 4 heures. Seules 32% des patientes ont été opérées avant cette moyenne. Les patientes admises pour complications d’avortement ont bénéficié de réanimation préopératoire longue de 5 et 6 jours respectivement.
Les caractéristiques opératoires montrent que plus de 51% des patientes ont eu des pertes sanguines supérieures à 2000cc, seules deux cas ont saigné moins de 1000cc. L’intervention à nécessité des transfusions sanguines chez 30 des 31 patientes, 13 ont reçu plus de 2000cc de sang dont 4 unités de plasma frais congelé dans un contexte de troubles de coagulation.
La rupture utérine siégeait à l’isthme dans 67% de cas et au corps utérin dans 48%. Dans 23% de cas la rupture était dite compliquée ; elle siégeait soit au niveau du corps ou de l’isthme, avec extension aux ligaments larges, aux paramètres, à la vessie au col ou au vagin.
Les manœuvres pharmacologiques et chirurgicales pour tenter de contrôler l’hémorragie incluaient : l’injection de ergométrine chez 14 patientes, l’administration de l’ocytocine chez 8 patientes, le massage utérin chez les patients ayant accouché par voie basse, la ligature des artères hypogastriques chez 4 patientes et l’insertion du misoprostol dans le cul de sac postérieur du vagin chez 3 patientes.
L’hystérectomie a été totale chez 6 patientes et subtotale pour le reste. L’annexectomie été pratiquée dans 15 cas dont 6 bilatérales chez les patientes avec rupture étendue au ligament large ou au mésosalpinx. Un drainage de la cavité péritonéale a été nécessaire dans 9 cas.
L’anesthésie générale a été pratiquée chez toutes les patientes.

Complications

Elles sont lourdes de conséquences. La mortalité maternelle est de 35% Elle est plus lourde chez les patientes avec hystérectomie totale (67%), contre 28% en cas d’hystérectomie subtotale. Sept de nos patientes sont décédées en peropératoire ou dans les 48 heures postopératoire. La mortalité fœtale est également très élevée à 80% de cas.
L’infection a été le facteur morbide le plus fréquent touchant 94% des survivantes après 48 heures ; il y a eu 12 cas de fièvre prolongée, 9 cas d’infection de la plaie, 4 cas de pneumonie, 2 cas de septicémie et 2 cas d’abcès intrapéritonéal. L’antibiothérapie a été prolongée de plus de 10 jours chez plus de 50% de survivantes.
Les complications neurologiques étaient à type de : retard de réveil de plus de une heure chez 11 patientes, coma fatal au 3e jour chez une patiente.
Les autres complications étaient : 4 cas d’iléus, 1 cas de fistule urinaire, 1 cas de fistule digestive. Dans 8 cas, une ré-intervention chirurgicale a été impérative pour infection pariétale (6cas), et 2 cas de laparotomie exploratrice. L’hospitalisation a été de très longue durée allant de 9 à 46 jours, 74% des survivantes ont séjourné plus de 12 jours à l’hôpital.
Certains facteurs ont été identifiés comme majorant le risque de mortalité maternelle (Tableau V). Il s’agit de : retard de transfusion sanguine de plus de 1000cc (RR=16,6), grande multiparité (RR=2,5), hystérectomie totale (RR=2,4), délai opératoire supérieur à deux heures (RR=1,9).

Commentaire

Incidence

Notre incidence d’hystérectomie obstétricale d’urgence de 1/261 accouchements, est 2,5 à 5 fois plus élevées que celle des pays développés. De 1983 à 1991, Zelop a trouvé une incidence de 1/645 accouchements à Boston [4]. D’autres incidences plus faibles ont été rapportées : 1/933 à Milan [1], 1/1550 en Angleterre [3,8], 1/3950 en Irlande [9] et 1/5000 en Norvège [10]. En Asie, une revue des cas thaïlandais de 1987 à 1996 a rapporté une incidence de 1/875 accouchements [11], contre 1/ 6978 au Japon[12].
Les incidences rapportées en Afrique sont variables : 1/836 à 1/541 en Afrique du Sud [13,14], 1/417 au Caire[15]. Deux études nigérianes faites à Enugu Teaching Hospital révèlent des incidences semblables à la notre ; 1/348 de 1973 à 1986et 1/201 de 1985 à 1992 [7,16].
L’incidence est en augmentation dans notre série, de 0,3% entre 1991-1995 on est passé à 0,5% de 1996 à 2000. Cette tendance à la hausse avait déjà été notée par Zelop à Boston et Echegbu à Enugu. La forte incidence trouve une explication partielle basée sur le fonctionnement de la maternité du CHU comme un centre de référence des cas à haut risque. Par ailleurs, l’hôpital est entré dans une phase de décadence marquée par la détérioration des infrastructures et équipements, des grèves successive du personnel de 1993 à 1997. Ces handicaps ont entraîné la désertion de l’hôpital avec pour conséquence la baisse drastique du nombre d’accouchements, alors que les centres de santé et hôpitaux périphériques continuaient à y référer les urgences. L’incidence est ainsi passé de 0,3% en 1993 à 0,7% en 1997. La réhabilitation de la structure entamée en 1999 a eu pour conséquence la remontée du nombre d’accouchements en 2000, et la réduction de l’incidence d’hystérectomie à 0,5%.

Facteurs de risque

L’âge qui semble ne pas influencer l’incidence dans les pays développés multiplie le risque dans notre série, l’incidence qui reste inférieure à 0,5% jusqu’à 35 ans, monte brusquement à 1,6% entre 36 – 40 ans et cumule, à 5,8% après 40 ans.
La grande multiparité, l’usage abusif des ocytociques multiplient le risque dans toutes les publications consultées [4,10,15,17]. Il en est de même de nos patientes chez qui le risque est multiplié par 14 chez les grandes multipares.
Les antécédents de cicatrice utérine fréquemment retrouvés en occident comme facteur de risque majeur, contribuent pour peu dans notre série où seules deux patientes avaient eu une césarienne antérieure. D’autres facteurs tels que le niveau socio-économique, la qualité du suivi prénatal et intrapartum n’ont pu être analysées par manque de données archivées chez la majorité des patientes recrutées dans la phase rétrospective.

Données cliniques

Le tableau clinique était dominé par les hémorragies, suivies de disparition des bruits du cœur fœtal, agitation maternelle, état de choc et palpation du fœtus dans l’abdomen. Il s’agit en sommes des signes de rupture sur utérus non cicatriciel. L’indication de l’hystérectomie a été posée devant la rupture utérine dans 80% des cas. La rupture est survenue dans un contexte d’usage d’ocytociques dans 84% ; de grande multiparité 64% et de disproportion céphalo-pelvienne dans 32%. Lorsque les ocytociques sont utilisés d façon adéquate, même dans un contexte de cicatrice utérine, le risque de rupture ne change. Par contre si ces drogues sont confiées à des mains inexpérimentées, la fréquence des ruptures utérines augmente de façon exponentielle [17,18]. La rupture utérine est l’indication des pays à système sanitaire désorganisé où n’importe quelle catégorie de personnel peut soit prescrire et administrer des ocytociques pour augmenter le travail, soit procéder à des accouchements à domicile. C’est malheureusement le cas de notre pays. Plusieurs séries africaines et asiatiques ont rapporté des taux d’hystérectomie pour rupture utérine variables allant de 6% à plus de 80%. Abassi à Rabat a posé ce geste dans 6% de cas [19], El-Shakani 41% au Caire [15], Keita 28% à Conakry [20], Picaud 46% au Gabon [21], Ozumba 71% à Enugu au Nigeria [22] et Zine 21% à Tunis [23]. A Yaoundé ce taux a été de 81% au CHU de 1983 à 1998 et 17% à la Maternité Principale en 1976 [6,24].
Les indications d’hystérectomie à type de défaut de placentation (accreta), atonie utérine, coagulopathie ne participent que pour très peu (19%) à la décision de pratiquer une hystérectomie dans notre contexte. Dans les pays développés, la présence d’un placenta anormalement adhérent surtout en présence d’un utérus cicatriciel est la cause majeure de ce geste [3,4,25].

Procédure opératoire

Une étude portant sur le type d’hystérectomie appropriée pendant la grossesse et la période puerpérale conduite au Brésil de 1978 à 1989, a conclu que dans les conditions idéales, il n’y a pas de différence significative entre l’hystérectomie totale et subtotale en ce qui concerne : la durée de l’opération, la quantité de sang transfusée et la mortalité [26]. Ceci est loin d’être le cas chez nous où les conditions idéales d’opération en urgence sont exceptionnellement atteintes, les chirurgiens sont souvent d’astreinte à domicile, les banques de sang vides, l’absence de pharmacie interne de l’hôpital jusqu’à un passé récent et l’obligation de paiement cash par le patient sont à l’origine de pertes de temps énormes ; notre délai opératoire long illustre parfaitement cet état de choses. Certains auteurs comme Seago ont suggéré que la césarienne hystérectomie planifiée soit une alternative préférable à deux interventions séparées lorsqu’il existe des risques de placenta anormalement adhérent [27].

Les complications

L’hémorragie peropératoire est souvent très abondante et les besoins transfusionnels énormes pouvant atteindre 10 unités de sang et dérivés pour une seule patiente. Nous avons transfusé 30 patientes en peropératoire et 20 en postopératoire. La capacité de disposer du sang frais est un atout considérable [1,2,4,11,12,25,28]. Les complications infectieuses sont également très nombreuses avec fièvre prolongée, infection pariétale, pneumonie, abcès pelvien. Une antibiothérapie coûteuse et prolongée a été indispensable chez 57% de patientes ayant survécu à l’acte opératoire dans notre série. La reprise de l’intervention, les lésion intestinales et de l’arbre urinaire seraient favorisées par une hystérectomie totale, et à l’origine d’un séjour hospitalier long pouvant atteindre le mois dans certaines séries [2,11,25,28]. Le temps opératoire long trouve une explication dans les tentatives de sutures des ruptures compliquées, les tentatives de ligature des artères hypogastriques, la pratique de l’annexectomie et les hémostases laborieuses dans un contexte de trouble de coagulation.

La mortalité

La mortalité fœtale est très élevée dans notre série. Elle témoigne de l’étiologie qui est dans la majorité des cas une rupture utérine souvent complète, avec décollement placentaire. Celle-ci a été aussi élevée dans la série de Sebitloane en Afrique du Sud [13]. La mortalité maternelle est également lourde avec 35% de décès. Ce taux est de loin plus élevé que celui des autres séries africaines et d’ailleurs ; il est de 30% à Enugu [22], 12% au Caire[15], 5% en Afrique du Sud [14], 4% à Manchester [8], et 2% à Milan [1]. Zelop sur 117 cas à Boston et Gardeil à Dublin n’ont eu aucun décès maternel [4,9]. En dehors de la grande multiparité, tous les facteurs majorant le risque de mortalité maternelle dans notre série dépendent du personnel soignant. Il s’agit de du retard de transfusion, de l’hystérectomie totale et du délai opératoire long.

Conclusion

L’hystérectomie obstétricale d’urgence est une intervention fréquente au CHU de Yaoundé. La fréquence est sans doute sous estimée car certains décès maternels peripartum auraient pu être évités si ce type d’opération avait été fait. La morbidité et la mortalité liées à cet acte sont très élevées. Des mesures préventives devraient être déployées afin de réduire la survenue des ruptures utérine au cours du travail, et de faciliter la prise en charge des urgences obstétricales en instituant des gardes internes pour spécialistes, en approvisionnant les banques de sang, en rendant accessible à toute heure et à moindre coût des fournitures de première nécessité.

Références

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Remerciements

Nous remercions le Docteur Michel Boulvain de la Maternité de l’Hôpital Cantonal de Genève pour les corrections apportées au manuscrit de ce document.

 

Tableau I : Incidence annuelle de l’hystérectomie obstétricale d’urgence

  Année nombre accouchements nombre de cas Incidence/1000
  1991 1448 3 2,1
  1992 1167 3 2,6
  1993 722 2 2,8
  1994 250 1 4
  1995 339 1 2,9
Total période rétrospective 3926 10 2,6
  1996 827 2 2,4
  1997 870 6 6,9
  1998 696 4 5,7
  1999 664 3 4,5
  2000 1095 6 5,5
Total période prospective 4152 21 5,1
Total   8078 31 3,8

 

Tableau II : Incidence de l’hystérectomie selon l’âge et la parité

  Effectif accouchements Nombre de cas Incidence/1000 RR*
Tranche d’âge(années)        
≤25 2794 3 1,1 0,2
26 - 30 2762 4 1,5 0,3
31 - 35 1690 8 4,7 1,3
36 - 40 695 11 15,8 5,6
≥41 87 5 57,5 18,6
Parité        
1 2587 3 1,2 0,3
2 - 3 3749 4 1,1 0,2
4 - 5 1185 8 6,8 2
≥6 557 16 28,8 14,4

* Risque Relatif

 

Tableau III : Données cliniques des patientes

  Nombre de cas %
Terme de la grossesse(semaines)    
     ≤28 2 6,45
     28 – 35 1 3,23
     36 – 40 13 41,93
      ≥40 15 48,39
Mode d’accouchement*    
      Vaginale normale 10 32,26
      Césarienne élective 2 6,45
      Césarienne d’urgence 15 48,39
      Instrumental(forceps) 2 6,45
Symptômes à l’admission    
      Saignement vaginal 28 90,32
      Absence des bruits du cœur fœtal* 25 86,21
      Irritation, agitation 22 70,94
      Choc 21 67,74
      Palpation des parties fœtales sous la peau* 19 64,96
      Syndrome infectieux 2 6,45
Indications opératoires    
      Rupture utérine 25 80,64
      Atonie utérine 3 9,68
      Placenta adhérent 2 6,45
      Avortement tardif compliqué  2 6,45

* Sont exclues les patientes opérées pour complications d’avortement

 

Tableau IV : Procédure opératoire

  Hystérectomie totale Hystérectomie subtotale Effectif total
  Nombre % Nombre % Nombre %
Tous les sujets 6 100 25 100 31 100
Délai opératoire(Heures)*            
    <2 1 17 9 39 10 34
    ≥2 5 83 14 61 19 66
Rupture utérine            
    Isthmique 4 67 17 68 21 68
    Corporéale 3 50 12 48 15 48
    Compliquée 3 50 4 16 7 23
Annexectomie            
    Unilatérale 3 50 6 24 9 29
    Bilatérale 2 33 4 16 6 19
Ligature artères hypogastriques 1 17 3 12 4 13
Drainage péritonéal 2 33 7 28 9 29
Pertes sanguines            
    ≤1000 0 0 4 16 4 13
    1001 – 2000 1 17 6 24 7 23
    >2000 4 67 15 60 19 61
Transfusions sanguines (cc)            
    500 – 1000 2 33 8 32 10 32
    1500 – 2000 1 17 6 24 7 23
    >2000 3 50 10 40 13 42
Durée opératoire(Heures)            
    ≤3 0 0 12 48 12 39
    >3 6 100 13 52 19 61

* Sont exclues les patientes opérées pour complications d’avortement

 

Tableau V : Facteurs de risque de mortalité maternelle

Facteurs Effectif Décès Risque Relatif (RR)
Déficit de transfusion (cc)      
    ≤1000 19 1  
    >1000 12 10 16,6
Parité      
    ≤2 5 0 0
    3 – 5 10 3 0,8
    ³ 6 16 8 2,5
Type d’hystérectomie      
    Totale 6 4 2,2
    Subtotale 25 7 0,4
Age (années)      
    ≤30 7 1 0,3
    31 - 35 8 3 1,1
    ≥35 16 7 1,6
Délai opératoire*      
    <1 3 1 0,9
    1 - 2 9 2 0,6
    > 2 17 8 1,9
Indications d’hystérectomie      
    Rupture utérine 25 8 0,6
    Atonie utérine 3 1 0,9
    Placenta adhérent 2 1 1,5
    Troubles de coagulation 2 1 1,5
Ré intervention      
    Pariétale 6 0 0
    Laparotomie 2 1 1,5

* Sont exclues les patientes opérées pour complications d’avortement