Médecine de la reproduction, endocrinologie gynécologique - Miscarriage : Guidelines, reviews

Avortements spontanés

Définitions

Embryon. Produit de la conception jusqu'à la fin de la 8e semaine de grossesse, période correspondant à l'organogenèse.

Fœtus. Produit de la conception dès le début de la 9e semaine après la fécondation et avant une éventuelle naissance.

Mortalité embryonnaire précoce. Perte embryonnaire non aperçue par la femme, due à un arrêt du développement avant l'implantation ou à une élimination précoce de l'embryon après l'implantation.

Avortement spontané. Syn. fausse couche. Expulsion spontanée de l'embryon ou du fœtus avant qu'il soit viable, c'est-à-dire avant la fin de la 20e semaine de gestation (22e semaine en calculant à partir du premier jour des dernières règles) ou un poids fœtal de moins de 500 g. (définition de l'OMS de 1976).

Mort du fœtus in utero. Mort du fœtus in utero après 20 semaines de gestation (22 semaines révolues d'aménorrhée) ou concernant des fœtus dont le poids est égal ou supérieur à 500 g, survenue avant le début du travail.

Infécondité. Syn. infertilité. Incapacité d'une femme à mener à bien une grossesse jusqu'au moment où l'enfant est viable, bien que la fécondation soit possible.

Avortements spontanés à répétition. Syn. avortement à répétition, avortement habituel. À partir de 3 avortements.

Table de mortalité intra-utérine

Semaine après la fécondation
    
Grossesses encore en cours
Arrêt du développement
Anomalie

0

100

 

1

82

Trisomie 17
Monosomie autosomique

2

50

 

3

 

Trisomie 16, tétraploïdie

4

 

Trisomie 22

5

 

Triploïdie

6

44

Monosomie X

10

40,5

 

14

38,6

 

18

38,0

 

22

37,6

 

26

37,5

 

30

37,4

 

34

37,3

 

38

37,1

 

Nés vivants

36,9

 

Modifié de Leridon H (1977) Human fertility. Chicago Press.

Causes ovulaires d'avortement spontané

  • Anomalies chromosomiques (dans environ 50% des avortements spontanés du premier trimestre):
    • Trisomies d'un autosome (50-60%):
      • Trisomie 16 (15-20%)
    • Monosomies du chromosome X (15-20%)
    • Triploïdies (12-20%) : môle partielle ou embryonnée
    • Tétraploïdies (3-7%)
    • Anomalies de la structure chromosomique (3-6%)
    • Mosaïques (1-4%)
    • Chromosomes exclusivement d'origine paternelle : môle hydatiforme
  • Grossesse multiple
  • Anomalies funiculaires:
    • Aplasie d'une artère ombilicale
    • Placenta inséré sur l'orifice utérin du col

Anomalies numériques des chromosomes

Erreurs pendant la gamétogènese au cours des divisions méiotiques
Ségrégation anormale d'un chromosome Monosomie, trisomie
Non-disjonction portant sur tout le jeu chromosomique Triploïdie
Erreurs au moment de la fécondation
Dispermie Triploïdie
Erreurs lors des premières divisions de l'œuf
Division du matériel chromosomique sans division de la cellule Tétraploïdie
Erreurs de ségrégation d'un chromosome au cours des premières mitoses Mosaïques

Saignements du premier trimestre

Voir aussi figure (BMJ 2001 Jun 2;322(7298):1343-6).

Menace d'avortement

  • Symptomatologie:
    • Métrorragie plus ou moins abondante (si noirâtre et précoce: œuf mort ou œuf clair);
    • Douleurs abdominopelviennes vagues, permanentes ou rythmées à type de colique expulsive.
  • Examen gynécologique:
    • Utérus avec un volume normal pour l'âge gestationnel;
    • Col de l'utérus fermé.
  • Examens complémentaires:
    • Echographie: présence d'un sac gestationnel (dès la 5e semaine d'aménorrhée); détection de l'activité cardiaque fœtale (dès la 6e semaine d'aménorrhée);
    • Dosage de la ß-hCG.

Avortement en cours

  • Symptomatologie:
    • Métrorragie abondante;
    • Contractions utérines permanentes à recrudescence paroxystique ou leur reprise à type de colique expulsive.
  • Examen gynécologique:
    • Utérus avec un volume plus petit pour l'âge gestationnel;
    • Col de l'utérus ouvert et raccourci.
  • Examens complémentaires:
    • Echographie

Traitement de l'avortement spontané

Voir: Spontaneous abortion, habitual abortion

Etiologie des avortements spontanés à répétition

  • Causes utérines corporéales et cervico-isthmiques
  • Causes infectieuses
  • Causes endocriniennes
  • Anomalies chromosomiques
  • Maladies systémiques
  • Causes spermatiques
  • Causes auto-immunes
  • Causes allo-immunes
  • Causes professionnelles et iatrogènes
  • Causes psychologiques

Investigations après trois avortements spontanés

Causes systémiques
  • Anamnèse et examen clinique
  • Formule sanguine complète
  • (Glycémie à jeun)
Causes utérines
  • Examen génital
  • Echographie
  • Hystérographie
  • (Hystéroscopie)
Causes hormonales
  • Courbe thermique
  • Dosage de la progestérone dans la phase lutéale
  • (Dosage de la prolactine)
  • Biopsie de l'endomètre
  • TSH, (T3 , T4,)
Causes infectieuses Chez la femme:
  • Sérologie: HIV, VDRL-FTA, rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, herpès simplex virus, chlamydia, hépatite B et C
  • Culture cervicale: aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria
  • Culture endométriale: aérobies, anaérobies, chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, listeria

Chez l'homme:

  • Sérologie: HIV, VDRL-FTA, cytomégalovirus, hépatite B et C
  • Frottis urétral: chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis
  • Spermoculture: chlamydia, gonocoque, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, aérobies, anaérobies
Causes autoimmunes, syndrome antiphospholipide
  • Crase sanguine
  • Anticorps antinucléaires
  • Anticorps antiphospholipides: lupus anticoagulant, anticorps anticardiolipines
  • Facteur rhumatoïde
Causes génétiques
  • Entretien avec un généticien
  • Caryotype du couple
Causes psychologiques
  • Entretien avec un psychologue
Causes allo-immunes
  • Anticorps lymphocytotoxiques
  • Anticorps anti-HLA

Age maternel et fréquence des avortements spontanés

Age maternel

Avortements spontanés (%)

15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44

9,9
9,5
10,0
11.7
17,7
33,8
53,2

Voir aussi BMJ 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.

Avortement spontané: risque de récidive

Type d'étude

Nombre d'avortements spontanés précédents

0

1

2

³ 3

Etudes rétrospectives
Warburton and Fraser (1964)
Stevenson et al. (1959)
Leridon (1976)
Naylor and Warburton (1978)


12,3

15,2
11,0


26,2
16,8
22,0
20,3


32,2
19,2
35,3
29,2


30,2
26,2

37,0

Etudes de cohorte
Shapiro et al. (1970)
Awan (1974)
Etudes prospectives
Boué et al. (1975)
Lauritsen (1976)
Harger et al. (1983)
Fitzimmons et al. (1983)


10,9
10,4


18,0
22,1


13,8
13,2



27,4


17,4
31,3





24,9
32,5
29,2
45,7

Voir aussi BMJ 2000 Jun 24;320(7251):1708-12.

Causes d'avortements spontanés à répétition

Etiologie

1er trimestre (%)

2e trimestre (%)

Total (%)

Utérine corporéale

12

21

15

Béance cervicale

3

30

13

Endocrinienne

7

1

5

Infectieuse

16

13

15

Chromosomique

4

0

3

Systémique

0

3

1

Spermatique

6

1

4

Autre

1

0

0

Inconnue

51

31

44

Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S (1984) Am J Obstet Gynecol 148:140

Malformations utérines

Utérus doubles

Utérus bicornes

Utérus didelphe

Utérus pseudo-didelphe

Forme mineure

Forme majeure

 

Utérus cloisonnés

Utérus unicornes

Utérus septus

Utérus subseptus fundique

Utérus subseptus cervical

Unicorne vrai

Unicorne avec corne rudimentaire

Voir aussi:

Prévention d'avortements spontanés à répétition

Etiologie Traitement
Fibromes ou polypes intracavitaires, synéchies Hystéroscopie opératoire
Béance cervicale Cerclage
Infectieuse Antibiotiques
Insuffisance lutéale Progestatifs
Auto-immune Aspirine, héparine

 
Web www.gfmer.ch

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Edité par Aldo Campana,