Grossesse extra-utérine

Médecine de la reproduction, endocrinologie gynécologique - Ectopic pregnancy : Guidelines, reviews

Définitions

Grossesse extra-utérine (GEU). Syn. grossesse ectopique. Grossesse caractérisée par l'implantation de l'oeuf fécondé en dehors de la cavité utérine. Elle siège le plus souvent dans la trompe (grossesse tubaire) ou plus rarement sur l'ovaire (grossesse ovarienne), dans la cavité abdominale (grossesse abdominale) ou dans le ligament large (grossesse intraligamentaire).

Avortement tubaire. Décollement et expulsion d'un oeuf anormalement développé dans la trompe de Fallope (grossesse tubaire).

Avortement tubo-abdominal. Syn. avortement tubopéritonéal. Avortement tubaire qui entraîne une hémorragie dans la cavité péritonéale.

Avortement tubo-utérin. Avortement tubaire qui entraîne une hémorragie dans la cavité utérine.

Grossesse abdominale. Syn. grossesse péritonéale. Variété de grossesse extra-utérine par implantation de l'oeuf sur n'importe quel organe de la grande cavité abdominale. Elle peut être primitive quand l'ovule est fécondé au cours de sa migration intra-abdominale, ou secondaire à la rupture d'une cicatrice d'hystérotomie ou d'un utérus malformé, ou à une grossesse tubaire (grossesse tubo-abdominale), la migration intrapéritonéale de l'oeuf pouvant alors succéder a son implantatation primitive près de l'ostium abdominale ou à une rupture tubaire.

Grossesse ampullaire. Variété de grossesse extra-utérine siégeant dans l'ampoule tubaire.

Grossesse angulaire. Grossesse caractérisée par l'implantation de l'oeuf dans une corne utérine.

Grossesse cervicale. Variété de grossesse dans laquelle l'oeuf s'implante dans le canal cervical au-dessous de l'orifice interne du col.

Grossesse dans une corne rudimentaire. Variété de grossesse caractérisée par l'implantation de l'oeuf dans la corne rudimentaire d'un utérus pseudo-unicorne. Cette implantation peut succéder à la migration transpéritonéale des spermatozoïdes ou à une communication entre les deux cornes.

Grossesse hétérotopique. Syn. grossesse ditopique. Association d'une grossesse intra-utérine avec une grossesse extra-utérine.

Grossesse infundibulaire. Grossesse extra-utérine implantée sur le pavillon de la trompe.

Grossesse interstitielle. Syn. grossesse intramurale. Grossesse extra-utérine implantée dans la portion intramurale de la trompe.

Grossesse intraligamentaire. Syn. grossesse extra-péritonéale, grossesse péritonéo-pelvienne de Pozzi. Grossesse extra-utérine implantée entre les deux feuillets du ligament large après ouverture de la trompe dans le ligament large.

Grossesse isthmique. Grossesse extra-utérine développée dans la région isthmique de la trompe de Fallope.

Grossesse ovarienne. Grossesse extra-utérine implantée sur l'ovaire. Elle peut être intrafolliculaire sur la face interne du corps jaune, juxta-folliculaire sur la cicatrice de l'orifice de ponte, juxta-corticale sur la corticale ou interstitielle dans le parenchyme ovarien.

Grossesse tubaire. Variété de grossesse extra-utérine caractérisée par l'implantation de l'oeuf fécondé dans la trompe. Elle peut être ampullaire, isthmique, infundibulaire ou interstitielle.

Rupture de grossesse extra-utérine. Complication de la grossesse tubaire par éclatement de la trompe. Elle entraîne l'ouverture des vaisseaux tuboovariens et s'accompagne d'une inondation péritonéale cataclysmique en un temps ou en deux temps après rupture secondaire d'une hémorragie circonscrite.

Localisation

Ampullaire: 78%
Isthmique: 20%
Abdominale: 1%
Ovarienne: 0,1%
Cervicale: 0,1%
Interstitielle: rare

Epidémiologie et facteurs de risque

Population générale: 1,5 à 2% de toutes les grossesses; 1 grossesse ectopique pour 13 fausses couches.
Age maternel: 1,4% à 21 ans, >6% après l'âge de 40 ans (étude danoise).
GEU antérieure: 10 à 15% après 1 GEU, 25 à 40% après 2 GEU, 90 à 100% après 3 GEU.
Après chirurgie tubaire: 5 à 30%.
Après salpingite: 5 à 15%.
Après FIVETE: 4 à 5%.
En cas de survenue d'une grossesse sur stérilet: 5 à 8%.

Diagnostic

Interrogatoire

Douleurs hypogastriques basses, volontiers unilaterales, à type de torsion.
Douleur hypogastrique brutale rapidement suivie d'épisodes de syncopes: inondation péritonéale.
Métrorragies peu abondantes.

Examen

Douleur à la mobilisation du col.
Utérus ramolli, plus petit par rapport à l'âge supposé de la grossesse.
Masse annexielle unilatérale, mobile, douloureuse.
Etat de choc en rapport avec une anémie aiguë: inondation péritonéale.

Examens complémentaires

Hémogramme: anémie en cas d'hémorragie intrapéritonéale.
Dosage de l'hCG:
- En échographie endovaginale en cas de grossesse intra-utérine le sac gestationnel est visible avec des taux d'hCG plasmatique ≥1000 mUI/ml.
- Absence de sac et hCG≥1000 mUI/ml→suspicion de GEU.
- Absence de sac et hCG positive mais <1000 mUI/ml: diagnostic différentiel avec une grossesse intra-utérine évolutive plus jeune que prévue et une fausse-couche. Dosage d'hCG de contrôle 48 heures après le premier: taux au moins deux fois supérieur au précédent→grossesse intra-utérine évolutive jeune, à confirmer par la présence d'un sac gestationnel intra-utérin dès que l'hCG est supérieure à 1000 mUI/ml; taux d'hCG au moins deux fois inférieur au précédent→grossesse non évolutive, contrôle de l'hCG jusqu'à négativation.
Echographie endovaginale:
- Absence de sac gestationnel, parfois pseudo-sac (image liquidienne très ronde, sans aucun épaississement)
- Masse latéro-utérine, il est parfois possible de voir un sac gestationnel latéro-utérin, rarement l'embryon est visible.
- Signes péritonéaux: épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas.
Laparoscopie: pour confirmer le diagnostic et effectuer le traitement chirurgical.

Traitement

Traitement chirurgical: salpingectomie ou salpingotomie par laparoscopie. Laparotomie en cas de rupture cataclysmique, adhérences massives ou obésité majeure.
Traitement médical: méthotrexate par voie intramusculaire. Voir Traitement médical des grossesses extra-utérines par méthotrexate.
Abstention thérapeutique sous surveillance: elle peut être envisagée en cas de suspicion de GEU à taux d'hCG inférieur à 1000 mUI/ml, sans signe clinique, chez une femme très coopérante et prévenue du risque d'intervention secondaire en urgence. Si une négativation ou une forte décroissance d'hCG n'intervient pas rapidement, il est préférable de compléter le traitement par une injection de méthotrexate par voie intramusculaire.

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Edité par Aldo Campana,