Médecine
de la reproduction, endocrinologie gynécologique
Menopause, hormone replacement therapy : Guidelines, reviews
Périménopause et ménopause
Ménopause. Arrêt définitif des menstruations, résultant de la perte de l'activité folliculaire ovarienne.
Périménopause. Englobe la période précédant la ménopause, pendant laquelle apparaissent les signes cliniques (irrégularités menstruelles et/ou symptômes climatériques) annonçant l'approche de la ménopause et l'année qui suit les dernières règles.
Postménopause (ou ménopause confirmée). La période qui fait suite à la périménopause et qui se poursuit jusqu'à la fin de l'existence.
Variations hormonales avant et après la ménopause
| Hormone |
Age 40-45 ans |
Périménopause |
Postménopause |
| FSH |
N↑ |
↑ |
↑↑↑ |
| LH |
N |
N |
↑↑ |
| Estradiol |
N |
N¯ |
¯¯¯ |
| Progestérone |
N |
¯ |
¯¯¯ |
| Prolactine |
N |
N |
¯ |
| Testostérone |
N |
N |
¯ |
| Androstènedione |
N |
N¯ |
¯ |
| SHBG |
N |
N |
¯ |
Postménopause: expression clinique de l'hypoestrogénie
| Conséquences
à court terme: Manifestations vasomotrices Manifestations psychologiques |
Bouffées de chaleur, crises sudorales nocturnes Symptômes dépressifs |
| Conséquences
à moyen terme: Tractus urinaire inférieur Vulve, vagin Utérus Seins Peau Cheveux Poils Musculosquelettiques |
Urétrite, cystite, incontinence urinaire Atrophie vaginale, sécheresse vaginale, vaginite, dyspareunie Involution Atrophie glandulaire, dépigmentation du mamelon Amincissement, diminution de la vascularisation Diminution de l'élasticité, dépigmentation Hirsutisme Douleurs lombaires, douleurs articulaires et musculaires |
|
Conséquences à long terme: Masse osseuse Facteur cardio-vasculaire |
Ostéoporose Risque cardio-vasculaire |
- Femmes se plaignant de troubles liés à la carence estrogénique
- Femmes ayant une ménopause avant l'âge de 45 ans
- Femmes à haut risque d'ostéoporose
- Ménopause confirmée ou périménopause (symptômes climatériques)
Estrogène (voie d'administration)
- Estrogènes naturels
- Estrogènes semi-naturels
- Valérate d'estradiol (orale)
- Estrogènes conjugués (orale, vaginale)
Progestatif (voie d'administration)
- Progestérone (orale, vaginale)
- Rétroprogestérone
- Dydrogestérone (orale)
- Dérivés de la progestérone
- Acétate de cyprotérone (orale)
- Acétate de médroxyprogestérone (orale)
- Médrogestone (orale)
- Dérivés de la 19 nortestostérone
- Acétate de noréthistérone (orale, transdermique)
- Tibolone (orale)
Le bilan préthérapeutique en cas d'un traitement substitutif hormonal de la péri- et postménopause comporte un interrogatoire, un examen clinique, le contrôle cytologique du col et d'autres examens complémentaires selon indication.
L'interrogatoire comporte en particulier la recherche d'éléments cliniques qui peuvent représenter soit une contre-indication, soit, au contraire, une indication spécifique au traitement de substitution. Il doit préciser le type et l'intensité d'éventuels troubles climatériques ainsi que la présence de facteurs de risque d'ostéoporose.
| Motif de la consultation | ||
| Antécédents familiaux | Maladie thromboembolique
veineuse ou artérielle Diabète Hypertension artérielle |
Ostéoporose Cancer gynécologique Ménopause précoce |
| Antécédents personnels | Maladie thromboembolique
veineuse ou artérielle Hypertension artérielle Diabète insulino-dépendant/non insulino-dépendant Affections hépatiques, cholestase |
Néphropathies Infections urinaires, incontinence urinaire Lupus érythémateux disséminé, porphyrie, otospongiose, pancréatite Prise de médicaments |
| Antécédents obstétricaux | Grossesses, accouchements, allaitement | |
| Antécédents gynécologiques | Infections génitales Curetages |
Opérations gynécologiques Pathologie mammaire |
| Cycle menstruel | Ménarche Dernières règles Modifications du cycle |
Cycle actuel: rythme,
durée et abondance de règles, dysménorrhée Métrorragie |
| Habitudes de vie | Profession, sport | Tabac, alcool |
| Troubles climatériques |
Bouffées de chaleur Transpiration nocturne Insomnie Nervosité Dépression Fatigue Vertiges Céphalée |
Palpitations Prise de poids Arthralgies Pollakiurie Sécheresse vaginale Dyspareunie Diminution du désir sexuel |
| Traitement hormonal | ||
Ostéoporose: recherche des facteurs de risques
- Antécédent familial d'ostéoporose
- Aménorrhée, ménopause précoce
- Faible poids corporel (IMC <18)
- Alimentation pauvre en calcium (<400 mg/jour)
- Manque d'exercice physique
- Immobilisation prolongée
- Prise de médicaments ostéopéniants (corticostéroïdes, hormonothérapie thyroïdienne frénatrice, héparine)
- Fractures à répétition sur traumatismes minimes
- Abus de tabac
- Abus d'alcool
- Affections pouvant entraîner une ostéopénie
- malabsorption
- hyperthyroïdie
- insuffisance rénale chronique
- arthrite rhumatoïde
- hyperparathyroïdie primaire
- myélome
- Expression radiologique d'une ostéoporose marquée
- suspicion clinique d'ostéoporose (y compris anamnèse familiale ou personnelle avec facteurs de risque)
- suspicion radiologique (radiographie conventionnelle)
- ostéoporose établie avec fracture
- corticothérapie prolongée
- hypogonadisme, respectivement état d'hypoestrogénie documenté
- évaluation de l'efficacité thérapeutique (pas avant 2 ans)
L'examen clinique comporte un examen général, avec un contrôle du poids et de la tension artérielle; un examen gynécologique, avec un examen des seins et un contrôle cytologique du col. D'autres examens complémentaires seront effectués selon indication.
| Examen général
|
Taille Poids Tension artérielle Anomalies de la colonne vertébrale |
| Examen des seins |
 Mammographie: peut être proposée avant le début de l'hormonothérapie, mais n'est pris en charge par les caisses-maladie qu'en présence d'une lésion cliniquement suspecte ou d'une anamnèse de risques (cancer du sein chez la mère ou la fille) |
| Examen gynécologique | Vulve Vagin Frottis vaginal Col Contrôle cytologique du col Utérus Annexes |
Surveillance de l'hormonothérapie substitutive
La surveillance du traitement devrait prévoir les examens suivants:- Deuxième consultation (en général 3 mois après le début du traitement): évaluation de l'efficacité et de la tolérance de la thérapie, contrôle du poids et de la tension artérielle.
- Consultations ultérieures tous les 12 mois: interrogatoire, examen clinique général, examen gynécologique, examen des seins, contrôle du poids et de la tension artérielle. Contrôle cytologique du col: 1x par an. Autres examens complémentaires selon indication.
Schéma de contrôle de l'hormonothérapie de substitution
| Paramètres de contrôle |
Avant traitement |
3e mois |
Tous les 12 mois |
| Interrogatoire |
x |
x |
x |
| Examen clinique général (avec la prise de tension artérielle et du poids) |
x |
x |
x |
| Examen gynécologique (avec un examen des seins) |
x |
x |
|
| Information concernant le traitement de substitution |
x |
||
| Vérification de la bonne tolérance du traitement |
x |
x |
|
| Contrôle cytologique du col |
x |
(x)1 |
|
| Autres examens complémentaires2 |
11 x tous les 3 ans si durant 2 ans de suite auparavant il a été normal.
2 Autres examens complémentaires:- Examens de laboratoire (p. ex. glycémie, cholestérol total / cholestérol HDL, triglycérides, examen des urines): selon indication.
- Mammographie: peut être proposée avant le début de l'hormonothérapie et répétée à intervalles réguliers.
- Investigation endométriale: avant le traitement en cas de métrorragies postménopausiques; sous traitement dans certains cas de saignements per thérapeutiques.
- Ostéodensitométrie: peut être proposée avant le traitement s'il existe des facteurs de risque d'ostéoporose.
Efficacité et effets secondaires de l'hormonothérapie
Avant la prescription d'un traitement hormonal de substitution, il est nécessaire d'informer la patiente des éventuels effets secondaires provoqués par la thérapie. Lors des contrôles il faudra évaluer l'efficacité, la tolérance et l'observance du traitement. Le premier contrôle devrait être prévu environ 3 mois après le début de l'hormonothérapie: en effet certains symptômes, tels que les bouffées de chaleur, nécessitent en général plusieurs semaines de traitement pour disparaître complètement. Le premier examen de surveillance permettra en particulier de s'assurer de l'absence de signes de surdosage ou de sousdosage en estrogène ou en progestatif.
Manifestations clinique liées à l'hormonothérapie et leur correction
| Signes | Causes | Traitement |
| Signes de sous-dosage en estrogène: bouffées de chaleur persistantes, sudations nocturnes, asthénie, tendance dépressive, sécheresse vaginale | Sous-dosage en estrogène Absorption inadéquate Observance Interaction médicamenteuse (induction enzymatique): barbituriques, anticonvulsivants (phénytoïnes, phénobarbital, primidone, carbamazépine, phénéturide), méprobamate, rifampicine, phénylbutazone Symptômes indépendants des hormones (p. ex. asthénie, tendance dépressive) Causes de bouffées de chaleur et/ou sudations nocturnes indépendantes de la ménopause: phéochromocytome, thyréotoxicose, syndrome carcinoïde Causes de sudations indépendantes de la ménopause: anxiété, hypoglycémie brusque chez les patientes diabétiques traitées par l'insuline Elévation brusque de la température ambiante, stress |
Augmentation de la dose
d'estrogène Choix d'une voie parentérale en cas de troubles intestinaux chroniques Changement de la voie d'administration Augmentation de la dose d'estrogène et/ou changement de la voie d'administration |
| Signes | Causes | Traitement |
| Réapparition des symptômes vasomoteurs 12 à 24 heures après la prise d'estrogène | Traitement inefficace pour les 24 heures | Répartition de la dose
d'estrogène 2x/jour Choix d'une voie parentérale |
| Réapparition des symptômes vasomoteurs pendant l'intervalle d'arrêt lors d'un traitement séquentiel intermittent | Fenêtre thérapeutique | Traitement séquentiel continu |
| Signes de surdosage en estrogène: mastodynie, œdèmes, sensation de gonflement, météorisme, prise de poids, irritabilité, hémorragie de privation trop abondante et/ou trop longue | Surdosage en estrogène Symptômes indépendants des hormones (p. ex. prise de poids, irritabilité) |
Réduction de la dose d'estrogène |
| Mastodynie sans bouffées de chaleur | Surdosage en estrogène ou sensibilité particulière de la patiente aux estrogènes | Augmentation de la dose
et/ou de la durée de la séquence progestative Changement du type d'estrogène Réduction de la dose d'estrogène |
| Effets indésirables du
progestatif: nervosité, insomnie, somnolence, fatigue, états dépressifs,
vertiges, maux de tête; urticaire, prurit, éruptions, acné, hirsutisme,
alopécie; nausées; sensibilité accrue des seins; prise de poids |
Surdosage en progestatif ou sensibilité particulière de la patiente aux progestatifs | Réduction de la dose
et/ou de la durée de la séquence progestative Changement de progestatif et/ou de la voie d'administration (p. ex. voie vaginale) Espacement de la séquence des gestagènes (contrôle échographique minimum 1x/an) Prescription d'estrogènes seuls (biopsie de l'endomètre 1x/an) Hystérectomie |
| Signes | Causes | Traitement |
| Prise de poids | Indépendante des hormones Surdosage en estrogène Surdosage en progestatif (prise de poids lors du traitement progestatif) |
Réduction de la dose d'estrogène Réduction de la dose et/ou de la durée de la séquence progestative |
| Nausées | Effet secondaire des hormones (voie orale) | Prise des comprimés avant
le repas du soir Voie parentérale |
| Hémorragie de privation trop abondante et/ou trop longue | Surdosage en estrogène Sous-dosage en progestatif Fibromes, polypes utérins, hyperplasie de l'endomètre |
Réduction de la dose
d'estrogène Augmentation de la dose et/ou de la durée de la séquence progestative. Si traitement inefficace après 3 à 4 mois: hystéroscopie, biopsie dirigée de l'endomètre ou curetage Réduction de la dose d'estrogène Augmentation de la dose et/ou de la durée de la séquence progestative. Traitement chirurgical |
| Signes | Causes | Traitement |
| Saignements per thérapeutiques (en cas de saignement survenant avant le 10e jour du traitement progestatif et si ³ 2 épisodes: hystéroscopie, biopsie dirigée de l'endomètre ou curetage) |
Observance |
Traitement séquentiel Réduction de la dose d'estrogène Augmentation de la dose du progestatif Augmentation de la dose et/ou de la durée de la séquence progestative Arrêt du traitement Traitement chirurgical Hystérectomie Traitement chirurgical |
| Absence d'hémorragie de privation | Atrophie de l'endomètre
induite par le progestatif Dose d'estrogène insuffisante pour provoquer une réaction de l'endomètre |
|
| Douleurs pelviennes et/ou dyspareunie profonde | Endométriose | Augmentation de la dose
et/ou de la durée de la séquence progestative Traitement combiné continu Arrêt du traitement |
Contre-indications à l'hormonothérapie substitutive
- Contre-indications absolues
- Cancer du sein et de l'endomètre
- Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire récente
- Affection hépatique grave et évolutive
- Lupus érythémateux disséminé
- Porphyrie
- Otospongiose
- Contre-indications relatives
- Antécédentes thromboemboliques
- Hypertriglycéridémie
- Cholestase
| Hormone | Voie d'administration | Dose initiale | Dose minimale-maximale |
| Estradiol | Transdermique | Patch à 50 µg/j. 2x/sem. | Patch à 25-100 µg/j. 2x/sem. |
| Estradiol | Percutanée | 1 mg estradiol/j. | 0,5-1,5 mg estradiol/j. |
| Estradiol | Orale | 2 mg/j. | 2-4 mg/j. |
| Valérate d'estradiol | Orale | 2 mg/j. | 1-4 mg/j. |
| Estrogènes conjugués | Orale | 0,625 mg/j. | 0,625-1,25 mg/j. |
| Acétate de médroxyprogestérone | Orale | 10 mg/j. | 5-10 mg/j. |
| Dydrogestérone | Orale | 20 mg/j. | 10-20 mg/j. |
| Médrogestone | Orale | 5 mg/j. | 5-10 mg/j. |
| Progestérone naturelle | Orale | 200 mg/j. | 100-300 mg/j. |
Hormonothérapie substitutive: schémas de traitement
| Schéma thérapeutique | Estrogènes/progestatifs | Remarques |
| Traitement séquentiel intermittent | Estrogènes pendant 3 semaines + progestatifs les 10 à 12 derniers jours du traitement estrogénique. Fenêtre thérapeutique d'une semaine. | Dans la plupart des cas hémorragies de privation. |
| Traitement séquentiel continu | Estrogènes en continu + progestatifs pendant 12 à 14 jours par mois. | Dans la plupart des cas hémorragies de privation. |
| Traitement combiné continu | Traitement estroprogestatif combiné continu. | Absence de saignements, à condition que l'endomètre soit atrophié. Une mise en route prématurée de cette forme de thérapie entraîne souvent des métrorragies. Ce traitement ne doit donc être instauré que 3 ans au plus tôt après la ménopause. |
| Monothérapie estrogénique | Estrogènes seuls en continu. | Ce traitement n'est envisageable que chez des femmes hystérectomisées (risque de carcinome de l'endomètre). |
Edité par Aldo Campana,