Médecine de la reproduction, endocrinologie gynécologique - Family planning : Guidelines, reviews

Planification familiale

Définitions

Planification familiale. Ensemble des moyens et méthodes qui permettent de conformer a la volonté des parents le nombre et l'espacement des naissances dans une famille.

Contraception. Ensemble des procédés par lesquels un rapport sexuel est rendu non fécondant, et ceci de façon temporaire et réversible.

Efficacité de la contraception. Se mesure par la proportion dans laquelle la fécondabilité naturelle se trouve réduite par l'emploi d'une méthode contraceptive donnée, en utilisant l'indice de Pearl ou la méthode des tables de mortalité.

Efficacité pratique de la contraception. Syn. Efficacité d'usage de la contraception. Liée à l'acceptabilité du procédé et à la motivation des couples qui l'utilisent.

Efficacité théorique de la contraception. Syn. Efficacité technique de la contraception. Implique l'utilisation d'une méthode de contraception de manière continue suivant les instructions données.

Indice de Pearl. Mesure de l'efficacité de la contraception, qui exprime le taux des échecs en fonction du nombre de grossesses pour 100 années-femme à risque. Cette mesure est proportionnelle au rapport, chez les couples contracepteurs, du nombre de conceptions accidentelles durant une période, au nombre de mois d'exposition au risque de concevoir durant cette période. Cet indice r s'exprime par la formule:

Nombre de conceptions accidentelles
R= --------------------------------------------------------------- x 1200
Nombre de mois d'exposition au risque de concevoir     

Taux d'échec de la contraception. Démogr. Rapport du nombre de conceptions non désirées au nombre de mois d'exposition des contracepteurs au risque de concevoir.

Continence périodique. Méthode contraceptive qui se base sur l'abstinence de rapports sexuels pendant la phase fertile.

Coït interrompu. Syn. Retrait. Méthode contraceptive qui consiste à interrompre le coït avant l'éjaculation.

Préservatif. Syn. Capote anglaise, condom, préservatif masculin. Capuchon en caoutchouc, en plastique très souple qui s'adapte à la verge, employé comme moyen de protection contre les maladies sexuellement transmissibles ou comme contraceptif.

Diaphragme. Contraceptif féminin de barrière qui consiste en un disque souple de fin latex, bombé en coupole. Il se place en diagonale le long du vagin recouvrant la paroi supérieure et le col.

Cape cervicale. Syn. Pessaire occlusif. Contraceptif féminin de barrière. Il s'agit d'une cupule de caoutchouc épais qui se place sur le col utérin comme un dé à coudre sur le doigt.

Eponge contraceptive vaginale. Contraceptif féminin qui consiste en une éponge à usage unique, imprégné d'une substance spermicide. Elle doit être insérée dans la cavité vaginale aussi près du col que possible avant le coït.

Dispositif intra-utérin (DIU). Syn. Stérilet. Corps étranger placé dans l'utérus à des fins contraceptives.

Contraceptif oral. Syn. Pilule, pilule contraceptive. Tout médicament anticonceptionnel administré par voie orale.

Contraceptif injectable. 1. Progestatif administré par injection, à effet contraceptif prolongé. 2. Tout médicament anticonceptionnel administré par injection.

Contraception post-coïtale. Ensemble des moyens de régulation des naissances utilisables après un rapport non protégé entre l’ovulation et l’implantation.

Stérilisation . Opération pratiquée soit sur l'homme soit sur la femme et entraînant la stérilité. Suppression définitive, accidentelle ou intentionnelle, de la capacité de procréer, par des agents chimiques ou physiques, par l'excision des gonades, par la ligature des trompes utérines ou des canaux déférents.

Moyens de régulation des naissances

• Contraception
• Contraception post-coïtale
• Stérilisation
• Interruption volontaire de grossesse

L'utilisation des différentes méthodes contraceptives dans le monde (1994)

Choix des contraceptifs

• Efficacité
  • Efficacité théorique: utilisation parfaite de la méthode
  • Efficacité observée
• Innocuité
• Réversibilité
• Acceptabilité et facilité d'emploi
• Coût au sens large

Méthodes de planification familiale

Méthodes de planification familiale actuellement non disponibles en Suisse ou au stade de recherche

Efficacité des contraceptifs: taux d'échec pendant la première année d'utilisation

Contraception hormonale

Mécanismes d'action de la contraception hormonale

Estrogènes et progestatifs

Effets secondaires des estroprogestatifs

Effets métaboliques des estroprogestatifs

Effets secondaires de la pilule et possibilités de correction

* progestatifs avec activité antiandrogénique

** revoir thérapie, év. Interruption

Interruption immédiate de la pilule

• Grossesse confirmée ou suspectée.
• Maux de tête apparaissant pour la première fois en présentant un caractère de migraine ou se manifestant de façon répétée avec une intensité inhabituelle.
• Troubles soudains de la perception (p. ex. troubles visuels, troubles auditifs).
• Premiers signes d'une thrombophlébite ou d'un processus thromboembolique (p. ex. douleurs inhabituelles dans les jambes ou gonflement de celles-ci, douleurs lancinantes déclenchées par la respiration ou toux de genèse incertaine).
• Crises épileptiques ou augmentation de leur fréquence.
• Survenue d'un ictère, d'une hépatite, d'un prurit généralisé.
• Forte élévation de la tension artérielle (³ 160/³ 100).
• Croissance manifeste d'un myome.
• Résultats anormaux dans les tests de fonctions hépatiques, jaunisse. Hépatomégalie laissant suspecter une tumeur du foie.
• Immobilisation prolongée à la suite d'un accident ou avant une intervention chirurgicale comportant un alitement prolongé (6 semaines avant l'opération).

Contre-indications aux estroprogestatifs

• Contre-indications absolues aux estroprogestatifs
  • Grossesse confirmée ou suspectée
  • Allaitement (6 premières semaines post-partum)
  • Thrombophlébites, antécédents ou existence de maladies thromboemboliques. Carence en antithrombine III. Antécédents d'épisodes de thromboses familiales, patiente porteuse de l'anomalie biologique responsable des thromboses
  • Toutes les affections exposant aux thromboses: cardiopathies thrombogènes, hémoglobinopathies (drépanocytose)
  • Antécédents ou existence d'affections cérébrovasculaires et sclérose des coronaires (infarctus du myocarde)
  • Accident vasculaire cérébral ou oculaire
  • Fumeuses de plus de 35 ans
  • Hypertension artérielle sévère (³ 160/³ 100)
  • Insuffisance rénale chronique
  • Hyperlipidémies
  • Diabète sévère
  • Antécédents de cholestase intrahépatique gravidique
  • Hyperbilirrubinémies familiales: maladie de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor
  • Hépatite virale aiguë en évolution
  • Affections hépatiques sévères
  • Troubles de la cholérèse, stase biliaire
  • Otosclérose
  • Connectivites
  • Porphyries
  • Cancer du sein ou cancer de l'endomètre, confirmés ou suspectés; autres néoplasmes estrogéno-dépendants
  • Hyperplasie de l'endomètre
  • Hémorragies génitales non diagnostiquées
• Contre-indications relatives aux estroprogestatifs
  • Age au-delà de 40 ans (exception: femmes en bonne santé et ne fumant pas)
  • Allaitement (6 semaines à 6 mois post-partum)
  • Post-partum sans allaitement (3 premières semaines)
  • Risque familial accru d'affections cardio-vasculaires, de diabète sucré ou d'hyperlipidémie
  • Obésité (excès de poids >20%)
  • Diabète sucré de type I
  • Fumeuses entre 30 et 35 ans
  • Perturbations lipidiques modérées
  • Varices importantes
  • Fibromes utérins
  • Thérapeutiques associées pouvant altérer l'efficacité de la pilule (rifampicine, antiépileptiques, ampicilline, néomycine, tétracyclines, nitrofurantoïne, etc.) ou augmenter sa toxicité (antidépresseurs, méthyldopa, troléandomycine)
  • Epilepsie
  • Migraines et céphalées non étiquetées
  • Dysplasies cervicales

Effets bénéfiques des estroprogestatifs

• Troubles menstruels:
  • dysménorrhée
  • hyperménorrhée, ménorragie
  • troubles du rythme menstruel
• Salpingites, grossesses extra-utérines
• Anémie ferriprive
• Mastopathies bénignes
• Kystes fonctionnels de l'ovaire
• Cancer de l'ovaire
• Cancer de l'endomètre
• Hyperandrogénie
• Polyarthrite rhumatoïde

Comment prescrire une pilule estroprogestative

Première consultation

• antécédents personnels et familiaux
• caractéristiques menstruelles de la patiente
• sensibilité hormonale de la patiente (usage précédent d'EP, etc.)
• habitudes (tabagisme, médications, etc.)

• la mesure du poids et de la tension artérielle
• l'inspection et la palpation des seins
• la palpation de l'hypochondre droit ( recherche d'une affection hépatique)
• un examen génital (spéculum + TV)
• la palpation de la thyroïde
• l'examen des membres inférieurs ( recherche de varices, d'oedèmes)

On pratiquera les examens de laboratoire suivants:

Surveillance

On effectuera un premier contrôle 3 mois après le début de la pilule EP. On fera alors un examen physique complet avec mesure du poids et de la tension artérielle. Chez les femmes de ³40 ans ou celle ayant une anamnèse familiale de maladies cardio-vasculaires, on répétera le profile lipidique et la glycémie postprandiale.

Après ce premier contrôle, les adolescentes et les femmes en périménopause seront revues tous les 6 mois, les autres patientes une fois par année.

Comment choisir une pilule estroprogestative

Idéalement, on devrait s'efforcer de prescrire une pilule contenant £ 35 µg d'EE et l'équivalent de 0,5 mg de noréthistérone. Une dose d'estrogène supérieure à 35 µg augmente potentiellement le risque thromboembolique. Une dose de progestatif équivalente à 1 mg de noréthistérone, 0,3 mg de norgestrel ou 0,15 mg de lévonorgestrel peut causer un changement significatif des taux de lipides et d'insuline qui peuvent favoriser le développement d'artériosclérose.

Si l'on choisit une pilule multiphasique, la dose totale de progestatif ne doit pas dépasser celle contenue dans une pilule combinée classique. Dans l'ensemble, les pilules triphasiques contiennent moins de progestatif et occasionnent donc moins de modifications métaboliques.

Stérilet (DIU)

Mécanismes d’action des DIU

Les dispositifs intra-utérins comptent de multiples mécanismes d’action. Le principal mécanisme d’action de tous les DIU semble être la prévention de la fertilisation. Même si une fertilisation se produit, les DIU semblent également avoir des effets post-fertilisation, dont l’inhibition potentielle de l’implantation.
Les DIU contenant du cuivre consistent en une tige verticale sur laquelle s’enroule un fil de cuivre à âme d’argent. La présence d’un corps étranger et de cuivre dans la cavité endométriale entraîne des modifications biochimiques et morphologiques au niveau de l’endomètre. Ces modifications nuisent au transport des spermatozoïdes, ce qui veut donc dire que la fertilisation ne se produit que rarement. Les ions de cuivre ont également un effet direct sur la motilité des spermatozoïdes, ce qui affecte la capacité de ces derniers de pénétrer la glaire cervicale. L’ovulation n’est pas affectée par le DIU de cuivre.
Le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel consiste en un petit dispositif de polyéthylène en forme de «T » comportant, dans sa composante verticale, un réservoir cylindrique contenant du lévonorgestrel. Ce réservoir libère lentement son contenu au travers d’une membrane limitant le débit d’hormone. Le DIU-LNG ne suscite qu’une faible réaction de type « corps étranger » et entraîne diverses modifications endométriales, dont la décidualisation de l’endomètre et l’atrophie glandulaire. Les récepteurs endométriaux des oestrogènes et de la progestérone sont inhibés. La glaire cervicale s’épaissit, créant ainsi une barrière à la pénétration des spermatozoïdes. L’ovulation peut même se trouver inhibée chez certaines femmes.

Source : Consensus canadien sur la contraception. Deuxième partie. 2004.

Contre-indications aux DIU

Cu = DIU au cuivre; LNG = DIU à diffusion de lévonorgestrel

Avec évaluation clinique
1 = Utiliser la méthode en toutes circonstances
2 = D'une manière générale utiliser la méthode
3 = L'emploi de la méthode n'est habituellement pas recommandé, à moins que des méthodes plus indiquées ne soient pas disponibles ni acceptables
4 = Méthode à proscrire

Avec évaluation clinique limitée
1 = Oui (Utiliser la méthode)
2 = Oui (Utiliser la méthode)
3 = Non (Ne pas utiliser la méthode)
4 = Non (Ne pas utiliser la méthode)

A = Adoption; P = Poursuite

Sources : Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO 2004.

Complications des DIU

• Perforation de l'utérus: 0,6-3,4‰
• Expulsion: 0,7-8,0%
• Douleurs pelviennes: 1,4-14,2%
• Saignements utérins: augmentation de la quantité et durée des saignements (50 à 70%)
• Infections génitales (endométrite, annexite, pelvipéritonite): 2%

Risques

1. Perforation utérine

La perforation utérine est une complication rarement constatée à la suite de l’insertion d’un DIU (taux : de 0,6 à 1,6 par 1 000 insertions). Toutes les perforations utérines, partielles ou complètes, surviennent ou débutent au moment de l’insertion d’un DIU. Parmi les facteurs de risque de perforation, on trouve l’insertion post-partum, un intervenant débutant et un utérus qui est immobile, extrêmement antéverti ou extrêmement rétroverti.

2. Infection

La présence de vices méthodologiques au sein des premières recherches observationnelles a entraîné une exagération des risques d’infection pelvienne associés à l’utilisation de DIU. Les résultats d’études de cohorte35, d’études cas-témoin36 et d’essais comparatifs randomisés37 de grande envergure indiquent que les risques de présenter quelque infection des voies génitales que ce soit, à la suite du premier mois d’utilisation d’un DIU, sont faibles. Il semble y avoir une relation inverse entre le risque d’infection et le temps écoulé depuis l’insertion d’un DIU. Les données de la Women’s Health Study indiquent que le risque relatif d’infection pelvienne est de 3,8, au cours du premier mois à la suite de l’insertion, et qu’il atteint le niveau de base après quatre
mois36. Les recherches menées par l’Organisation mondiale de la santé ont révélé que le risque atteignait son maximum au cours des 20 premiers jours à la suite de l’insertion. Bien que l’insertion d’un DIU expose la cavité endométriale à des bactéries, celle-ci devient stérile peu de temps après. C’est bien l’exposition aux ITS, et non le recours à un DIU en tant que tel, qui est responsable des infection pelviennes qui surviennent à la
suite du premier mois d’utilisation. Nous ne savons toujours pas si le risque d’infection pelvienne est réduit chez les utilisatrices de SIU-LNG, par comparaison avec les utilisatrices de DIU de cuivre. Les utilisatrices de DIU devraient continuer à utiliser des condoms aux fins de la protection contre les ITS.

3. Expulsion

L’expulsion du DIU survient le plus souvent au cours de la première année d’utilisation (chez 2–10 % des utilisatrices). Le taux d’expulsion cumulatif sur cinq ans est de 6,7 %, dans le cas du DIU de cuivre, et de 5,8 %, dans le cas du SIU-LNG. Par les facteurs de risque d’expulsion, on trouve l’insertion immédiatement après l’accouchement, la nulliparité et l’expulsion précédente d’un DIU40. Une femme qui a déjà connu l’expulsion d’un DIU court un risque d’expulser à nouveau un autre DIU de l’ordre de 30 %.

4. Echec

Lorsqu’une femme tombe enceinte en présence d’un DIU in situ, la possibilité d’une grossesse ectopique doit alors être écartée.
Le risque d’avortement spontané est accru chez les femmes qui poursuivent leur grossesse en présence d’un DIU. L’étude Family Planning Research Network britannique a révélé que 75% des grossesses se trouvaient avortées lorsqu’un DIU de cuivre était maintenu in situ, alors que le retrait précoce du DIU éliminait pratiquement tout risque d’avortement septique. Dans les cas où le DIU a été retiré, 89 % des femmes ont connu une naissance vivante, par comparaison avec 25 % des femmes chez lesquelles la présence du DIU avait été maintenue. Bien que le risque d’avortement spontané semble se normaliser à la suite du retrait du DIU, le risque d’accouchement prématuré demeure élevé.

Source : Consensus canadien sur la contraception. Deuxième partie. 2004.

Méthodes de contraception post-coïtale

Efficacité de la contraception post-coïtale

Effets secondaires de la contraception post-coïtale

*Glasier A et al (1992) N Engl J Med 327:1041.

Contraception de l'adolescente

• Développement émotionnel décalé par rapport au développement biologique et sexuel
• Rapports sexuels rares et non planifiés (donnant l'impression que le risque de grossesse est faible)
• Comportement à risque, se croyant "invulnérable"
• Difficulté d'obtenir une contraception

La pilule EP est le meilleur moyen de contraception chez l'adolescente. Elle permet en effet une spontanéité lors des rapports sexuels qui facilite l'observance. De plus, il y a relativement peu de contre-indications aux EP à cet âge. Toutefois, le taux d'échec de la pilule EP est plus élevé dans ce groupe (4-6%). Ceci s'explique tant par des problèmes d'observance que par un taux de fertilité plus élevé. Ce taux reste cependant nettement inférieur à celui des autres méthodes (contraception mécanique, etc.).
Il faut éviter de prescrire la pilule à une très jeune fille chez qui la croissance n'est pas terminée, en raison de l'accélération de la fermeture des cartilages de conjugaison par les estrogènes. En dehors de cette rare circonstance, la pilule EP peut être prescrite en toute sécurité aux adolescentes. Contrairement à une opinion trop répandue, les EP n'ont pas d'effet délétère sur l'axe hypothalamo-hypophysaire à cet âge.
Chez les jeunes filles à risque élevé de MST (>1 partenaire, antécédents de MST), il faut conseiller l'usage de préservatif en plus de la pilule. Le préservatif seul n'est pas un bon moyen de contraception chez l'adolescente (taux d'échec 20% chez les moins de 22 ans!). Vu la fréquente instabilité de la vie sexuelle dans ce groupe, il est recommandé d'effectuer des frottis de col à la recherche de chlamydia et de gonocoques lors de la première visite.
Le DIU est à proscrire chez l'adolescente en raison du risque infectieux et d'une moins bonne tolérance (douleurs, métrorragies, expulsion plus fréquentes).

Choix de la contraception chez l'adolescente

* adapté de: Strasburger VC (1990) Basic Adolescent Gynecology. Urban & Schwarzenberg.

Voir aussi Le contrôle de fertilité chez les adolescents

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Edité par Aldo Campana,