Définitions

Fertilité. Capacité de concevoir, de féconder, d'être fécondé (concept d'aptitude à un instant donné).

Fécondité. Capacité de concevoir, de féconder, d'être fécondé (concept de résultat au cours d'une période donnée).

Stérilité primaire. Absence de grossesse après un minimum d'un an de rapports sexuels réguliers non protégés chez une femme qui n'a jamais eu de grossesse.

Stérilité secondaire. Absence de grossesse après un minimum d'un an de rapports sexuels réguliers non protégés chez une femme qui a déjà eu une ou plusieurs grossesses.

Infécondité. Syn. infertilité. Incapacité d'une femme à mener à bien une grossesse jusqu'au moment où l'enfant est viable, bien que la fécondation soit possible.

Fécondabilité. Probabilité de fécondation au cours d'un cycle menstruel.

Prévalence de la stérilité

Etiologie de la sterilité (étude OMS)

Catégories générales de stérilité (étude OMS)

Migration des spermatozoïdes, fécondation, implantation

Causes de stérilité féminine

• Infections:
  • Maladies sexuellement transmissibles (chlamydiae, gonocoques)
  • Infections du post-partum ou du post-abortum
  • Après manipulations endo-utérines (stérilet, curetage, etc.)
  • Appendicite avec péritonite
  • Tuberculose
• Causes iatrogènes (après interventions chirurgicales pelviennes)
• Endométriose
• Anomalies congénitales des trompes

• Causes suprahypothalamiques (dans la plupart des cas de cause psychogène et/ou nutritionnelle)
• Causes hypothalamiques (causes congénitales ou tumorales prédominantes)
• Causes hypophysaires (dans la plupart des cas de cause tumorale)
• Ovaires polykystiques
• Tumeurs ovariennes
• Insuffisance gonadique primaire:
  • Anomalies chromosomiques (syndrome de Turner 45,X, mosaïques, etc.)
  • Ménopause précoce
• Pseudohermaphrodisme masculin
• Endocrinopathies périphériques extragonadiques

• Malformations congénitales (voir images)
• Infections
• Fibromes ou polypes (voir images)
• Causes iatrogènes (chirurgicales ou pharmacologiques)

• Malformations congénitales
• Infections
• Fibromes ou polypes (voir images)
• Causes iatrogènes (coagulation ou curetage du col, conisation, etc.)
• Causes immunologiques
• Hyperacidité de la glaire cervicale

• Malformations congénitales
• Vaginisme

Causes de stérilité masculine

• Déficits congénitaux en GnRH
• Facteurs psychiques et nutritionnels
• Syndromes polymalformatifs
• Maladies générales chroniques
• Tumeurs, infections ou traumatismes du SNC
• Causes iatrogènes (chirurgicales, pharmacologiques, radiothérapie)

• Anomalies chromosomiques (syndrome de Klinefelter 47,XXY, mosaïques, etc.)
• Syndromes polymalformatifs
• Cryptorchidie
• Orchite (provoquée par des virus, en particulier celui des oreillons, ou par d'autres germes)
• Tumeurs testiculaires
• Torsion du cordon spermatique
• Varicocèle
• Traumatismes testiculaires
• Etats fébriles
• Causes iatrogènes (chirurgicales, pharmacologiques, radiothérapie)
• Expositions professionnelles et environnementales (herbicides, insecticides, métaux lourds, radiations ionisantes, température élevée, etc.)
• Alcool, drogues, tabac

Anomalies spécifiques de la tête spermatique (globozoospermie, microcéphalie) (voir images)

Anomalies structurales du flagelle (syndrome des cils immobiles)

• Anomalies congénitales de la voie séminale
• Infections de l'appareil génital (épididymite, déférentite, vésiculite, prostatite, urétrite)
• Tumeurs de l'épididyme
• Causes iatrogènes chirurgicales

• Infections
• Malformations congénitales
• Tumeurs

Auto-immunisation (production d'anticorps anti-spermatozoïdes)

• Troubles de l'érection
• Anéjaculations: éjaculation rétrograde (absence d'éjaculat, existence d'un orgasme, présence de spermatozoïdes dans les urines); orgasme sans éjaculation (éjaculation sèche: absence d'éjaculat, absence de spermatozoïdes dans les urines); anéjaculation sans orgasme (absence d'éjaculat, absence de spermatozoïdes dans les urines)
• Ejaculation prématurée

 Examen d'un couple stérile

Voir aussi: Infertility and spontaneous abortion

Femme

• Age: Mariés/vie commune depuis: Désir d'enfants depuis:
• Grossesses conçues dans ce mariage; mariages et/ou grossesses antérieures.
• Antécédents familiaux: stérilité, avortements spontanés, maladies héréditaires.
• Antécédents médicaux: maladies chroniques, tuberculose, endocrinopathies, médicaments.
• Antécédents chirurgicaux: appendicectomie, péritonite.
• Antécédents gynécologiques:
  • Contraception antérieure; MST, MIP, vulvovaginites, cervicites; opérations gynécologiques abdominales; curetages, opérations cervicales et vulvovaginales.
  • Puberté; modifications du cycle, cycle actuel, signes d'accompagnement.
• Habitudes de vie: profession, exercices physiques; tabac, alcool; fréquence et qualité des rapports; troubles sexuels.

• Examen général: taille, poids; morphotype; pilosité; TAH.
• Caractères sexuels secondaires: pilosité pubienne et axillaire, seins.
• Examen gynécologique: aspect de la vulve, du clitoris et du vagin; état du col, de l'utérus et des annexes; seins, galactorrhée.

Homme

• Age: Mariages et/ou grossesses antérieures:
• Antécédents familiaux: stérilité, avortements spontanés.
• Antécédents médicaux et chirurgicaux: maladies chroniques; infections récidivantes, états fébriles, allergies; médicaments, radiothérapie.
• Troubles urogénitaux: cryptorchidie; orchite (oreillons); torsion du cordon spermatique; épididymite, prostatite, urétrite, cystite; traumatisme testiculaire.
• Opérations urogénitales: orchidopexie; hernie inguinale; orchidectomie; varicocèle; opérations prostatiques, vésicales, urétrales.
• Habitudes de vie: profession; exercices physiques; tabac, alcool; troubles sexuels.

• Examen général: taille, poids, TAH; caractères sexuels II, gynécomastie.
• Examen génital: testicules; épididymes; déférents; bourses, varicocèle; pénis. Prostate, vésicules séminales.

Voir aussi: Prise en charge d'un homme infertile.

Examens complémentaires

• Sérologie, cultures cervicales
• Courbe thermique
• Analyses du sperme et des interactions spermatozoïdes - glaire cervicale
• Hystérosalpingographie
• Echographie endovaginale
• Dosages hormonaux
• Laparoscopie
• Hystéroscopie

Les thérapies médicales et chirurgicales de la stérilité masculine

Traitement étiologique des troubles de la fonction ovarienne

• Traitement d'une endocrinopathie extragonadique
  • Affection surrénalienne
  • Affection thyroïdienne
• Psychothérapie en cas d'aménorrhée psychogène
• Normalisation du poids
  • Obésité
  • Maigreur
• Correction de l'équilibre nutritionnel chez certaines femmes de poids normal
• Réduction de l'activité physique dans les cas d'anovulation des sportives surentraînées

Perturbations de l'ovulation et possibilités de thérapie pharmacologique symptomatique

Traitement du facteur tubopéritonéal de stérilité

• Coelioscopie opératoire
  • Salpingostomie
  • Fimbrioplastie
  • Adhésiolyse pelvienne, salpingolyse, ovariolyse
  • Traitement chirurgical de l'endométriose
  • Microchirurgie
  • Anastomose tubaire
• FIVETE (stérilité tubaire incurable)

Traitement du facteur utérin de stérilité ou d'infertilité

• Hystéroscopie opératoire
  • Utérus cloisonné
  • Fibromes ou polypes intracavitaires
  • Synéchies
• Antibiotiques
  • Endométrite

Traitement du facteur cervical de stérilité

• Insémination artificielle intra-utérine
  • Causes organiques de facteur cervical
  • Anticorps antispermatozoïdes dans la glaire cervicale
• Antibiotiques
  • Cervicite
• Irrigation vaginale alcalinisante
  • Hyperacidité de la glaire cervicale

Les procréations médicalement assistées (PMA)

La procréation médicalement assistée (PMA) concerne l'ensemble des procédés par lesquels la fusion de l'ovule et du spermatozoïde est induite non par des relations sexuelles de l'homme et de la femme, mais à l'aide d'une intervention médicale.
Les deux techniques de PMA actuellement les plus utilisées sont l'insémination artificielle, et la fécondation in vitro suivie du transfert d'embryon (FIVETE). L'insémination artificielle consiste à introduire du sperme, par voie instrumentale, dans l'appareil génital de la femme. La FIVETE est la fusion (fécondation) hors de l'organisme humain d'un ovule par un spermatozoïde, suivie du transfert dans l'utérus de l'œuf ou des œufs fécondé(s).

L'insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC)

L'insémination intravaginale (IIV) : Il s'agit de l'introduction de sperme au fond du vagin, à l'aide d'une seringue. C'est une méthode rarement employée, qui peut être indiquée dans certains cas d'impuissance (troubles de l'érection, éjaculation prématurée) après échec d'une sexothérapie. Cette technique peut être pratiquée par le couple lui-même à domicile (auto-insémination).

L'insémination intracervicale (IIC) : Elle consiste à déposer le sperme au niveau exocervical ou au niveau du canal endocervical à l'aide d'une canule; le surplus peut être déposé dans une cape cervicale qui sera retirée 6 à 8 heures plus tard. On peut utiliser la première fraction du sperme (recueil fractionné de l'éjaculat), ou du sperme préparé comme pour l'insémination intra-utérine. L'IIC peut être indiquée dans les cas de test post-coïtal négatif mais avec un test positif de pénétration spermatique in vitro dans la glaire cervicale. Les indications possibles sont des cas d'impuissance, d'hypospadias, d'hypospermie (diminution du volume de l'éjaculat) ou d'oligo (diminution du nombre de spermatozoïdes)- et/ou asthénozoospermie (diminution du pourcentage de spermatozoïdes mobiles) modérée. L'IIC doit être pratiquée 24 à 12 heures avant l'ovulation.
L'IIC peut être aussi pratiquée en cas d'autoconservation du sperme. Il s'agit de sperme cryoconservé avant traitement stérilisant: chimiothérapie et/ou radiothérapie pour des indications oncologiques (telles que la maladie de Hodgkin et le cancer du testicule) ou avant stérilisation par vasectomie. Les techniques de congélation et d'insémination sont les mêmes que pour l'insémination artificielle avec donneur.

• Un des principes de la préparation du sperme est de se débarrasser du liquide séminal, qui contient des substances inhibitrices du pouvoir fécondant des spermatozoïdes.
• Dans le liquide séminal, en particulier dans la fraction vésiculaire, on trouve aussi des prostaglandines, qui sont des substances capables de provoquer des contractions utérines. Il contient souvent aussi des germes, qui représentent un facteur de risque d'infection (endométrite, salpingite, pelvipéritonite) en cas d'IIU.
• L'autre principe de la préparation du sperme est de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles dans un milieu physiologique favorisant leur survie prolongée. L'inconvénient majeur des méthodes de sélection spermatique, en particulier de la méthode de migration ascendante, est le fait que dans les cas de stérilité masculine il n'est pas toujours possible de récupérer une quantité suffisante de spermatozoïdes pour l'insémination.

• Un bilan de stérilité, qui doit inclure une hystérosalpingographie et, en cas de suspicion d'un facteur tubaire, une cœlioscopie. Un bilan sérologique infectieux, une culture cervicale et une spermoculture sont aussi requis pour exclure une infection génitale.
• Un test post-coïtal négatif.
• Un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles après préparation du sperme (plus de 500 000).

Les indications possibles:

• Une diminution du nombre de spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat.
• Un facteur cervical de stérilité.
• Une stérilité immunologique (présence d'anticorps-antispermatozoïdes dans l'éjaculat ou dans la glaire cervicale).
• Une éjaculation rétrograde.

La fécondation in vitro intraconjugale

Les indications : L'indication principale à la FIVETE est une stérilité tubaire incurable. La deuxième indication, qui devient de plus en plus fréquente, est la stérilité masculine provoquée par une oligo- et/ou asthéno- et/ou tératozoospermie (diminution du pourcentage de spermatozoïdes avec une forme normale), après échec d'éventuelles thérapies pharmacologiques, chirurgicales ou d'insémination artificielle, ou dans les cas où tout autre traitement est voué à l'échec. D'autres indications ont été aussi appliquées: l'endométriose, la stérilité immunologique ou celle d'origine inexpliquée. Dans ces cas la FIVETE est en général pratiquée comme traitement de dernier recours, après échec d'autres thérapies.

• Une documentation clinique de l'indication à la FIVETE.
• Un spermogramme avec un test de préparation du sperme selon la méthode utilisée pour la FIV.
• La présence de cycles ovulatoires, ou l'exclusion d'ovaires résistants à la stimulation hormonale.
• Une cavité utérine sans anomalies incompatibles avec un développement normal de la grossesse.
• Un bilan infectieux de la femme (sérologie, culture cervicale) et du partenaire (sérologie, spermoculture).
• L'exclusion de contre-indications.
• L'acceptation du couple après information et discussion des aspects médicaux, psychologiques et économiques de la FIVETE.

La stimulation du développement folliculaire : Les premières grossesses après FIVETE ont été obtenues en cycles spontanés, c'est-à-dire sans aucun traitement hormonal. Les taux de réussite avec cette méthode sont généralement faibles, raison pour laquelle la plupart des centres utilisent actuellement la technique de stimulation ovarienne, qui a comme but l'induction du développement de plusieurs follicules avec une augmentation du nombre d'ovocytes récoltés et d'embryons disponibles pour le transfert. Dans la plupart des cas il s'agit de schémas basés sur la stimulation directe des ovaires par des gonadotrophines, suivie par l'administration de gonadotrophine chorionique pour favoriser la phase finale de la maturation folliculaire avant le recueil d'ovocytes. Plusieurs équipes associent des analogues de la Gn-RH (substances inhibitrices de la sécrétion hypophysaire en gonadotrophines) avec l'intention d'induire une meilleure synchronisation du développement folliculaire, et surtout dans le but de diminuer l'incidence de décharges spontanées de LH qui représentent un risque de réaction anormale à la stimulation et un risque d'ovulation prématurée.

La surveillance de la stimulation folliculaire : Le contrôle de la stimulation hormonale est indispensable pour établir la dose en gonadotrophines la plus adéquate pour induire une bonne maturation folliculaire, pour diagnostiquer une réaction ovarienne insuffisante ou exagérée (risque d'hyperstimulation), et pour le choix du moment opportun pour l'injection d'hCG (hormone chorionique gonadotrophique). Cette surveillance consiste principalement en deux types d'examens: l'échographie ovarienne, qui permet la détermination du nombre et du diamètre des follicules, et le dosage sanguin d'estradiol, indispensable pour évaluer la qualité de la maturation folliculaire et pour diminuer le risque d'hyperstimulation ovarienne (réponse exagérée de l'ovaire au traitement, qui se traduit par une croissance folliculaire anormale en nombre).

Le recueil d'ovocytes : La ponction des follicules ovariens est effectuée 32 à 36 heures après l'injection d'hCG. Cet intervalle permet dans la plupart des cas d'obtenir des ovocytes aptes à la fécondation et d'éviter en même temps une ovulation avant l'intervention. Pendant les premières années de la pratique de la FIVETE, la ponction ovocytaire se faisait par cœlioscopie, nécessitant toujours une anesthésie générale. Actuellement elle est effectuée dans la plupart des cas par voie transvaginale sous contrôle échographique, généralement sans anesthésie générale. Cette méthode comporte une diminution de risque de morbidité pour la patiente et, en même temps, une augmentation moyenne du nombre d'ovocytes récoltés par rapport à la technique cœlioscopique.

• Recherche et aspiration des ovocytes du liquide folliculaire.
• Incubation des ovocytes dans un milieu de culture pendant quelques heures avant l'insémination.
• Recueil et préparation du sperme par des méthodes de migration ascendante des spermatozoïdes dans un milieu de culture après élimination du liquide séminal ou par migration ascendante directe dans un milieu de culture à partir de l'éjaculat. L'objectif principal de la procédure est d'éliminer le liquide séminal, qui contient des substances inhibitrices de la fécondation; un deuxième objectif est de concentrer les spermatozoïdes les plus mobiles.
• Insémination des ovocytes: en moyenne 50 000 à 100 000 spermatozoïdes mobiles par ml sont déposés dans le récipient contenant le(s) ovocyte(s), qui est ensuite mis dans un incubateur.
• Mise en évidence de la fécondation: la première observation des ovocytes est réalisée généralement 18 à 22 heures après l'insémination. Le diagnostic de fécondation est basé principalement sur la présence des deux pronuclei. La première division cellulaire a lieu, dans la plupart des cas, 20 à 30 heures après l'insémination.

Le transfert d'embryons : Dans la plupart des centres, le transfert embryonnaire dans la cavité utérine est pratiqué 2 jours après la ponction ovocytaire, avec des oeufs fécondés et divisés au stade de 2 à 8 cellules. Certaines méthodes de culture d'embryons permettent actuellement leur survie in vitro jusqu'au stade de blastocystes, avec un transfert, dans ces cas, au jour 5 ou 6 après l'insémination. Le transfert est effectué à l'aide d'un cathéter, contenant le ou les embryons dans le milieu de culture, par voie transcervicale dans la cavité utérine, à 1 cm du fond. Le nombre d'embryons transférés est généralement de 3 au maximum, afin de réduire le risque de grossesses multiples, en particulier celles de rang élevé.

La cryoconservation d'embryons : La congélation des embryons surnuméraires permet d'augmenter les chances de grossesse en diminuant en même temps l'incidence des grossesses multiples. En effet, si l'on dispose de plus d'embryons qu'il n'en faut pour le transfert, on peut les conserver en vue d'un transfert dans un cycle ultérieur, en cas d'échec du premier traitement. La méthode consiste à congeler les œufs fécondés dans l'azote liquide à l'aide de substances cryoprotectrices. La cryoconservation se fait actuellement dans la plupart des centres aux stades précoces de développement embryonnaire (2 jours après l'insémination in vitro, au stade de 2 à 8 cellules). Dans certains centres, la congélation a lieu plus tôt, au stade deux pronuclei; dans d'autres centres elle est pratiquée plus tardivement, au stade de blastocyste. Les embryons conservés sont transférés dans la cavité utérine après décongélation, généralement au cours d'un cycle spontané.

La fécondation assistée

La fécondation assistée concerne l'ensemble des méthodes de micromanipulation des gamètes visant à faciliter la pénétration des spermatozoïdes dans l'ovocyte. L'indication principale est une stérilité masculine provoquée par une diminution très importante du nombre de spermatozoïdes mobiles. Actuellement la technique la plus utilisée est la micro-injection intracytoplasmique (ICSI) : il s'agit de l'injection d'un seul spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l'ovocyte.

Voir aussi: Fécondation in vitro et ICSI, Images FIV.

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Edité par Aldo Campana,