Le syndrome des ovaires polykystiques

L'association d'une spanioménorrhée ou d'une aménorrhée, d'un problème de stérilité, d'un hirsutisme, d'une obésité, avec des taux hormonaux sériques anormalement élevés d'androgènes et/ou d'hormone lutéinisante (LH), et la démonstration histologique ou échographique de la présence d'ovaires polykystiques, sont les principales caractéristiques du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Cependant, l'entier de la séméiologie ne doit pas nécessairement être présent pour en autoriser le diagnostic , et la valeur relative des différents paramètres sera évoquée dans le texte ci-dessous.

De nombreuses études histologiques et échographiques ont démontré qu'une croissance arrêtée des follicules ovariens est une des caractéristiques principales des ovaires polykystiques, ce qui se traduit inévitablement par une anovulation chronique, se manifeste par des troubles dans le rythme du cycle menstruel de type spanioménorrhée (cycles d'une durée > à 35 jours) ou aménorrhée, et conduit à des problèmes d'hypofertilité, voire de stérilité. De l'hirsutisme et une acné, témoins d'une hyperandrogénie, ont été rapportés avec constance. Un excès pondéral, par définition un index de masse corporelle (poids (kg) / taille2 (m)) supérieur à 25 kg/m2 a été souvent observé. L'excès pondéral a été parfois associé à la production exagérée d'estrone, due vraisemblablement à l'aromatisation de grandes quantités d'androgènes au niveau du tissu adipeux, hyperestronémie susceptible d'interférer avec une fonction normale de l'hypophyse.

La présence d'une résistance à l'insuline a été observée dans un certain nombre de cas, ce qui a permis d'élaborer de nouvelles hypothèses étiologiques qui font entrer en jeu l'insuline, les facteurs de croissance insulin-like (insulin-like growth factors, IgFs), et leurs protéines régulatrices (insulin-like binding proteins, IgF-BPs). Cependant, du fait que l'insulinorésistance est plutôt une caractéristique de l'excès pondéral, et qu'elle n'est pas retrouvée à chaque fois chez les patientes porteuses d'un SOPK dont le poids est normal, ce paramètre ne peut actuellement être retenu comme critère diagnostique du syndrome.

Un des problèmes à la source des difficultés diagnostiques qui entourent le SOPK est la fréquence relative des différents signes et symptômes, et le poids qu'il convient d'accorder à l'un plutôt qu'à l'autre dans l'établissement du diagnostic.

Le tableau ci-dessous a été publié en 1963 par Goldzieher et Axelrod, qui avaient procédé à une analyse de la fréquence de différents paramètres cliniques observés dans les 1079 cas alors rapportés dans la littérature. L'expérience accumulée depuis lors tend à démontrer que les incidences rapportées sont restées sensiblement les mêmes.

Fréquence des signes et symptômes associés au syndrome des ovaires polykystiques

	Incidence (en % de 1079 cas)
Symptômes	Moyenne	Variation
Stérilité	74%	35-94%
Hirsutisme	69%	17-83%
Aménorrhée	51%	15-77%
Obésité	41%	16-49%
Saignements dysfonctionnels	29%	6-65%
Virilisme	21%	0-28%
Courbe thermique biphasique	15%	12-40%

Les taux hormonaux sériques , comme la symptomatologie, font preuve d'une variation dans leur incidence. Cependant, dans le cadre de l'évaluation hormonale d'une hyperandrogénémie, les valeurs de T présentées ci-dessous à titre indicatif peuvent servir d'outil d'orientation diagnostique:

Un taux de LH élevé (2 DS par rapport à la norme d'un laboratoire de référence) avec une FSH normale orientent vers un SOPK.

En pratique journalière gynécologique, l'association la plus fréquemment retrouvée est celle d'un problème de stérilité accompagné de troubles du rythme du cycle menstruel, dont l'incidence approche les 80%, avec un taux de T sérique anormalement élevé. Une LH trop élevée se retrouve en moyenne dans 40% des cas, et une DHEA-S augmentée dans 30% à 40% des cas. Dans le contexte de ce tableau, une évaluation de la pilosité (score de Ferriman & Gallwey) permettra de mettre en évidence un hirsutisme en moyenne dans 60% des cas, et le calcul de l'index de poids corporel objectivera une obésité en moyenne dans 40% des cas. Qui plus est, un taux anormalement élevé de T est un facteur prédictif d'une transformation polykystique des ovaires, qui sera retrouvée par échographie pelvienne transvaginale en moyenne dans 90% des cas.

L'échographie endovaginale permet de confirmer le diagnostic d'ovaires polykystiques:

Le traitement sera adapté en fonction de la plainte principale de la patiente. Une obésité requiert une éducation du mode alimentaire, parfois une psychothérapie de soutien, et il n'est pas rare qu'à une réduction significative du poids soit associé le retour de cycles menstruels réguliers. En présence d'un hirsutisme, un traitement au long cours pourra être envisagé, qui associe mesures cosmétiques et prises d'antiandrogènes par voie orale du type acétate de cyprotérone. Dans ce contexte, une combinaison d'estrogènes de synthèse de type éthinylestradiol, et de cyprotérone acétate peut être envisagée si la patiente requiert une contraception. Quel que soit l'antiandrogène utilisé, aucun effet remarquable sur la pilosité ne devrait être espéré avant 9 mois, voire 12 mois de traitement continu. Les problèmes de dysovulation et de stérilité imposent généralement le recours à des composés qui stimuleront directement ou indirectement la croissance folliculaire ovarienne, tels le citrate de clomiphène, les gonadotrophines ménopausiques naturelles ou de synthèse, et les agonistes synthétiques de la GnRH. Un suivi sérieux de l'effet de ces produits sur la croissance folliculaire ovarienne est indispensable, par échographie et/ou par mesures répétées des taux sériques des stéroïdes sexuels. En cas de résistance à l'insuline un traitement par sensibilisateur à l'insuline (par ex. metformine) peut être envisagé.