Andrologia, infertilità maschile, sessuologia - Giovanni M. Colpi

Infertilità maschile : inquadramento epidemiologico e diagnostico

G.M. Colpi e G. Piediferro
Servizio di Andrologia, Ospedale San Paolo - Polo Universitario, Milano

Introduzione ed inquadramento epidemiologico

Storicamente, l’infertilità ha rappresentato da sempre un problema sentito in tutte le società (Shamma & De Cherney – 1997) : i primi scritti risalgono ad alcuni papiri egiziani risalenti al 2200 a.C. e inoltre numerosi sono i riferimenti biblici sull’importanza della procreazione (“…prolificate , moltiplicatevi e riempite il mondo…” – Genesi 1:28) e sulla concezione di maledizione divina per l’infertile (“…registrate questo uomo con la dicitura senza figli…”- Geremia 22:30). Ad Ippocrate (460-370 a.C.) si deve il primo trattato “sul seme”, mentre sarà la medicina romana a riconoscere come causa del declino della fertilità, già allora evidenziato, l’avvelenamento da piombo, la promiscuità dei rapporti sessuali ed il ricorso a bagni caldi.
Nella tab. 1 si possono evincere i dati di prevalenza di coppie senza figli riportate in varie casistiche (Strickler, 1997).

Tab. 1 : Coppie senza figli nelle Nazioni sviluppate (Strickler, 1997)

In Italia avvengono circa 240.000 nuovi matrimoni/anno : a 2 anni, 48.000 coppie scoprono di avere difficoltà a concepire, per cui oltre 20.000 di esse all’anno chiedono consulenza medica per infertilità e circa la metà si sottopongono a trattamenti di fecondazione assistita (Menchini Fabris & Turchi, 1997).

Epidemiologia dell’Infertilità di coppia: Cenni di statistica (Guzick, 1990)

Risulta complesso definire la situazione intermedia tra stato di fertilità (capacità di concepire, cioè di dare inizio ad una gravidanza) e stato di infertilità (incapacità a determinare l’inizio di una gravidanza), quello cioè che si definisce stato di ipofertilità, che potrebbe definirsi come la condizione in cui una coppia concepisce meno figli di quelli desiderati o riesce ad averne solo dopo un lungo intervallo di tempo. La correlata situazione di ipofecondabilità è la ridotta capacità di concepire nel corso di un ciclo ovulatorio. Per definizione la Fecondabilità (P) è zero nella coppia sterile (P=0) e raggiunge un massimo del 25% nella coppia fertile (P= 25 / 100) ; infatti mentre nella coppia sterile ad ogni ciclo ovulatorio non si verifica la fecondazione dell’ovocita, in quella fertile è stato calcolato statisticamente che la fecondazione si realizza in media 1 volta ogni 4 cicli (Ritardo Necessario a Concepire, RNC = 1/P = 4). Gli studi statistici affermano che in 100 coppie sicuramente fertili solo dopo due anni di rapporti utili si raggiunge un plateau di concepimenti, che non è del 100% ma solo del 97%, persistendo un 3% di coppie fertili secondo gli attuali mezzi diagnostici ma che rimarranno senza figli (definite fertili sfortunate). L’analisi delle curve possibili correlate alla formula RNC=1/P permette di dare la percentuale di probabilità di concepimento dopo due anni di rapporti utili.
Studi epidemiologici sulla popolazione generale riportano una percentuale di concepimento dell’ 80-85% entro 12 mesi di rapporti liberi (Vessey et al.,1978). Le restanti coppie che non hanno gravidanza entro 2 anni possono avere destini diversi : la metà delle coppie senza anomalie andrologiche e ginecologiche otterrà una gravidanza entro i successivi 6 anni (Keller et al., 1984) mentre in presenza di OligoAstenoTeratospermia medio-severa, solo il 22-35% delle coppie otterrà gravidanza spontanea entro 12 anni (Schoysman, 1994) .
E’ ben riportato in letteratura (Strickler, 1997) che la fertilità di una coppia correla con la frequenza coitale e con l’età della donna, mentre non è dimostrata alcuna correlazione con l’età dell’uomo; tra i fattori influenzanti la fertilità sono sicuramente riconosciuti:

1. il fumo di sigaretta (Howe et al., 1985),

2. l’esecizio fisico con la dieta e le variazioni del peso corporeo (Rebar, 1983), meno evidente per il maschio (Schinfeld, 1989),

3. fattori psico-emozionali (Paulson et al., 1988),

4. patologie mediche e chirurgiche tra le quali, per il versante maschile, sono primariamente chiamati in causa il varicocele, il criptorchidismo e le orchialgie acute (sia da torsioni funicolari che dalle meno conosciute “spermatorragie”, microrotture del tubulo epididimario descritte da Schoysman sin dal 1981),

5. farmaci (chemioterapici antiblastici, ma anche antibiobici, metoclopramide, cimetidina, fenotiazine, ecc.) ed agenti chimici (stupefacenti, prodotti dell’industria della plastica) e fisici (ipertermia, radiazioni),

6. infezioni pelviche e MST.

Ormai è ben conosciuto che il problema infertilità, coinvolgente circa il 15-20% delle coppie, riconosce (Skakkebaek et al., 1994):

• per il 30-40% una causa maschile,

• per il 30-40% una patologia femminile,

• per il 20% un problema sanitario di entrambi e

• per il restante 10-20% una causa idiopatica.

Nella tab.2 è riportata le percentuali di incidenza delle varie patologie nell’infertilità maschile in varie casistiche della letteratura.

Tab. 2 : Etiopatogenesi dell’infertilità maschile

L’incidenza dell’infertilità di coppia (ed in particolare di quella secondaria a fattori maschili) è destinata tristemente ad innalzarsi a causa dei fattori sociali (mutamenti socio-culturali ed economici che innalzano sempre più l’età media della prima ricerca di gravidanza) e dei fattori ambientali (inquinamento fisico/chimico, alimentare e non, alterante la spermatogenesi: da estrogeni, pesticidi, solventi, vibrazioni, alte temperature, agenti chimici, campi magnetici, radiazioni ionizzanti).
Il Registro Nazionale sulla Procreazione Medico-Assistita, creato nel 1992 presso l’Istituto Superiore di Sanità e non certo esauriente come termometro epidemiologico dell’infertilità maschile in quanto rivolto ad una popolazione selezionata e compilato solo su dati anamnestici, rappresenta comunque un passo importante verso il pieno riconoscimento della Infertilità Maschile come patologia sociale e quindi un’altra delle legittime motivazioni per la necessità di riconoscere alla Andrologia il ruolo di specialità medica autonoma (Menchini Fabris &Turchi, 1997).

La diagnostica dell’infertilità maschile

Gli scopi che deve prefiggersi l’andrologo in questo campo, sono fondamentalmente (Colpi, 1999; Piediferro, 2000a):

1. Selezionare i pazienti nei quali la correzione di una patologia offre elevate probabilità di miglioramento seminale, consentendo concepimenti spontanei o il ricorso a tecniche di fecondazione assistita a bassa tecnologia.

2. Identificare i pazienti nei quali è possibile recuperare chirurgicamente spermatozoi per tecniche di fecondazione assistita ad alta tecnologia, in alternativa alla inseminazione eterologa.

Nell’ottica di un inquadramento diagnostico ultrarapido della patologia maschile, seguito particolarmente nel nostro Centro, l’approccio standard è rappresentato da :

1. Anamnesi accurata con valutazione anche del fattore femminile

2. Esame obiettivo

3. Spermiogramma

4. Ecocolordoppler scrotale

5. Ecografia transrettale di prostata, vescicole seminali e dotti eiaculatori.

In relazione ai risultati di queste indagini, proporzionatamente alla gravità ed al tipo di infertilità, si passerà eventualmente ad una diagnostica di 2° livello rappresentata da :

1. Diagnostica ormonale

2. Diagnostica genetica (Cariotipo, studio delle microdelezioni dell’Y – DAZ)

3. Test seminali di 2°-3° livello

4. Esami citologici / colturali su secreto prostatico (EPS)

5. Diagnostica invasiva

Nell’anamnesi saranno accuratamente ricercati la parotite epidemica, pregresse terapie per criptorchidismo e/o testicoli migranti, orchialgie, orchiepididimiti, torsioni o altre patologie chirurgiche o mediche a carico dei genitali, mentre un’attenzione particolare verrà rivolta alla durata dell’infertilità, alle eventuali pregresse gravidanze con altro/altra partner, all’età della coppia (specie della donna) e alla presenza di disfunzioni sessuali (alterazioni dell’ejaculazione e/o dell’erezione): la ricerca dei fattori di rischio ambientali, alimentari e lavorativi rappresenteranno infine un utile ed indispensabile contributo per le impostazioni profilattiche e terapeutiche.
Con l’accurato esame obiettivo generale saranno in particolare valutate le gonadi (dimensioni, orientamento, mobilità, consistenza), l’asta (anomalie congenite o acquisite), la prostata e le vescicole seminali (adenoma, cancro, uretro-prostatiti, vesciculiti, prostatorrea).
Per evitare sovrapposizioni con altri capitoli, non si parlerà qui della seminologia, della diagnostica ormonale e della diagnostica immunologica ed infettivologica.
Punteremo la nostra attenzione fondamentalmente sulla diagnostica ecografica e su quella invasiva.

Diagnostica ecografica dell’infertilità maschile (Colpi et al.-1997)

1) L’Ecografia Scrotale (ES)

Nella diagnostica dell’infertilità maschile, l’ES ha lo scopo di

• confermare o documentare patologie il cui trattamento medico o chirurgico può migliorare la qualità del seme (Varicocele, Anomalie epididimarie compatibili con ostruzione parziale o completa dell’organo, Idrocele, Malposizionamenti delle gonadi)

• riconoscere patologie responsabili di dispermia, non correggibili e nelle quali l'unica soluzione può rimanere la fecondazione medicalmente assistita: Orchiopatia secretoria, Microlitiasi testicolare, Ectasia della rete testis

• riconoscere patologie interferenti con la salute generale del paziente come il Carcinoma in situ del testicolo o una neoplasia comunque non palpabile (reperti ecografici occasionali) .

Non è da sottovalutare poi il fatto che la documentazione ultrasonografica viene oggi spesso utilizzata come elemento probatorio nei sempre più frequenti casi di contenzioso tra medico e paziente, e pertanto una ES accuratamente refertata è opportuna prima di proporre qualsiasi tipo di intervento chirurgico inerente la fertilità maschile.

Note di tecnica
Prima di iniziare l’esame il medico deve richiedere al paziente informazioni sintetiche sulla sua storia clinica e seminologica ed eseguire una visita che appuri la sede, le dimensioni e la consistenza dei testicoli, degli epididimi e dei dotti deferenti. Sono auspicabili anche una valutazione del plesso pampiniforme in ortostatismo e l’ispezione di eventuali forme di ipermobilità gonadica.
L’indagine deve essere condotta con apparecchiature ad alta definizione, dotate di sonde ad alta frequenza. Nel nostro Centro utilizziamo apparecchiature Esaote AU4 e AU5 con sonde lineari da 7,5-10 MHz (per lo studio dell’epididimo sono disponibili anche sonde da 13 MHz). Lo strumento deve fornire un eccellente dettaglio sull’ecopattern epididimario (sede di frequenti anomalie della canalizzazione della via seminale) e della polpa testicolare (una polpa finemente disomogenea deve orientare verso una patologia secretoria).
Gli organi intrascrotali devono essere studiati sia in clino- che in ortostatismo, possibilmente in condizioni di astinenza sessuale standard. Il nostro Gruppo esegue da sempre l’esame a poche ore di distanza da una ejaculazione. In tal modo è possibile escludere che una dilatazione epididimaria sia da imputare ad una astinenza sessuale protratta, mentre l’iperafflusso sanguigno locale favorisce la documentazione di piccoli varicoceli. I testicoli, gli epididimi ed il funicolo devono essere valutati con scansioni longitudinali e trasversali.

Il testicolo
Il volume testicolare può essere calcolato con la formula dell’ellissoide [0.52 x a x b x c (dove a, b, c sono i tre diametri testicolari)], sebbene le moderne apparecchiature possiedano il software necessario per calcolarlo automaticamente.
La ecostruttura del testicolo è caratterizzata da echi fini, addensati, disposti con grande omogeneità, la cui intensità è medio-alta. Ogni disomogeneità deve essere considerata anomala (Menchini-Fabris et al., 1989).
Testicoli interessati da orchiti o orchipessati , oppure con lesioni aspecifiche del tipo sclerosi tubulare o fibrosi interstiziale spesso presentano ecopattern finemente disomogeneo, con aree debolmente iper- o ipo-ecoiche e di estensione variabile da gonade a gonade e da soggetto a soggetto (Einstein et al., 1992; Lenz et al., 1994). Per contro i pazienti affetti da arresti maturativi puri della spermatogenesi hanno gonadi di aspetto ecografico normale.
Lenz et al. (1993) hanno proposto una classificazione dell’ecopattern testicolare basato su uno score da 1 a 5 (1: molto regolare; 2: lievemente irregolare; 3: irregolare con piccole aree di disomogeneità; 4: irregolare con ampie zone disomogenee; 5: irregolare con aree ben demarcate che fanno sospettare una neoplasia). Nella popolazione generale lo score mediano risulta pari a 2, mentre nella popolazione degli infertili è pari a 3 (Lenz et al., 1994).

Microlitiasi testicolare
Si tratta una anomalia abbastanza rara caratterizzata dalla presenza di microcalcificazioni (0,5-2 mm di diametro) all’interno dei lumi dei tubuli seminiferi. La microlitiasi testicolare è stata descritta bilateralmente in giovani maschi criptorchidi o con ritardata discesa delle gonadi nello scroto, in pazienti affetti da sindrome di Klinefelter, da microlitiasi alveolare del polmone e da seminoma testicolare.
Sotto il profilo ecografico il parenchima testicolare presenta minuscoli foci iperecoici privi di cono d’ombra. La densità di tali foci appare molto variabile all’interno del parenchima, passando da poche decine fino a un migliaio. Questi ultimi casi, definiti da Roberts and Loughran (1993) “testicoli a tempesta di neve” sono spesso associati a neoplasia testicolare. La microlitiasi testicolare deve essere distinta da altre tipi di aree testicolari iperecoiche: calcificazioni di granulomi, di ematomi o di tumori : in questi casi di norma l’area risulta solitaria e di dimensioni maggiori. Anche l’anamnesi e la palpazione (piccoli noduli intratesticolari o irregolarità dell’albuginea) aiutano nella diagnosi differenziale.

Lesioni testicolari.
L’esecuzione routinaria della ES su maschi infertili consente non raramente di osservare noduli ben demarcati nel testicolo, che fanno sospettare una patologia neoplastica. Tali lesioni possono essere singole o multiple, localizzate nella parte centrale o periferica della gonade. In alcuni casi si osserva una abbondante vascolarizzazione peri- ed intralesionale, in altri casi anche il power-doppler non evidenzia alcun flusso arterioso iuxta-lesionale. Le dimensioni variano da pochi millimetri fino a 1 centimetro. Altre volte tali aree presentano un ecopattern disomogeneo (iper-ipo-anecoico) e l’esame istologico documenta fenomeni di necrosi, emorragia o calcificazioni. Qualunque anomalia ecografica nodulare del testicolo va considerata una potenziale neoplasia e va quindi gestita di conseguenza, specialmente quando la si osservi in testicoli orchipessati, o ipotrofici, o in pazienti nei quali sia nota una anomalia cromosomica.
Il tasso di neoplasie maligne riscontrate occasionalmente nel corso di accertamenti risulta più elevato nella popolazione degli infertili (1/200), rispetto alla popolazione generale europea (1/20.000) (Behre et al., 1995; Pierik et al., 1999): nella nostra esperienza il tasso risulta (~1/550).

La rete testis
L’ilo risulta sempre visibile come una banda iperriflettente disposta lungo l’asse maggiore del testicolo, in prossimità del margine posteriore. L’ilo testicolare è formato da tessuto connettivo, vasi sanguigni, nervi e dai dotti seminali intratesticolari (rete testis, tubuli efferenti).
La più comune anomalia dell’ilo testicolare è sicuramente l’ectasia della rete testis. Essa consiste in una dilatazione abnorme dei tubuli che formano la rete testis. Sotto il profilo ecografico si presenta come un insieme più o meno ampio di strutture tubulari od ovalari anecoiche, dotate di orletto iperecoico. Per evitare di confondere l’ectasia della rete testis con vasi sanguigni del mediastino (in particolare le vene dilatate nei portatori di voluminosi varicoceli), è necessaria una accurata valutazione power-doppler della lesione.
Le cause della ectasia possono essere congenite o acquisite.
Nel primo gruppo rientrano le forme associate a gravi anomalie dell’apparato urinario, o ad agenesia del dotto deferente e del rene ipsilaterale.
Le forme acquisite di ectasia della rete testis sono di norma secondarie ad ostruzioni post-traumatiche o post-flogistiche della via seminale a valle. Anche il varicocele intrailare può causare ectasia della rete testis.
Da una ricerca in corso presso il nostro Centro sembra emergere che la prevalenza della ectasia della rete testis è cinque volte più elevata nella popolazione infertile rispetto a quella generale, e che essa si associa spesso ad azoospermia ostruttiva.

L’epididimo
L’epididimo risulta sempre valutabile nella porzione cefalica, la cui sezione longitudinale appare come un semicerchio con base adagiata sul polo superiore del testicolo. In alcune sezioni può assumere forma vagamente triangolare. Il corpo dell’epididimo non è sempre facilmente distinguibile, mentre la coda (o meglio l’ansa epididimo-deferenziale) risulta meglio investigabile. Il caput epididymis normale (ideale) mostra un ecopattern omogeneo, isoecoico rispetto a quello della gonade. Con il termine ecopattern disomogeneo si intendono tutti quei quadri anomali caratterizzati dalla presenza di aree iper- e/o ipo-ecoiche, microcalcificazioni, cisti o microcisti. Il caput epididymis è la sede più frequente di ostruzione o subostruzione (congenita o acquisita) e non infrequentemente, insieme alla coda, tende a dilatarsi quando sia presente una ostruzione delle via seminale a valle (dotto deferente, dotti ejaculatori). Un ecopattern disomogeneo del caput epididymis si associa frequentemente a processi di natura ostruttiva (Colpi et al., 1994).

Il varicocele
Il reflusso nella vena spermatica interna e la conseguente dilatazione del plesso pampiniforme rappresentano gli elementi indispensabili per poter emettere diagnosi di varicocele.
Il grado dell’ectasia si valuta con la palpazione:

• III grado: è il varicocele già evidente alla ispezione;

• II grado: è quello ben apprezzabile alla palpazione (ma non visibile);

• I grado: è quello piccolo, dubbio, che sembra aumentare sotto manovra di Valsalva.

Il secondo elemento cardine del varicocele, vale a dire il reflusso venoso, si analizza con il doppler ad onda continua o preferibilmente con ecocolordoppler.
Il reflusso può essere:

1. Basale, rispettivamente continuo o intermittente espiratorio in presenza di svalvolamento totale o sub-totale della vena spermatica interna.

2. Presente esclusivamente in corso di manovra di Valsalva (in condizioni basali non si registra alcun reflusso, ma la manovra evoca un reflusso protratto).

3. Assente o di brevissima durata in corso di manovra di Valsalva.

L’associazione delle tre classi palpatorie e delle tre classi flussimetriche danno origine a quadri con significato clinico differente.

1. Varicocele di II-III grado con reflusso basale: non vi sono dubbi circa l’esistenza della patologia.

2. Varicocele di I grado, oppure non palpabile ma con reflusso basale (è il “varicocele subclinico”).

3. Varicocele di I-II grado con reflusso esclusivamente nel corso di manovra di Valsalva: non è assolutamente certo che sia un reperto patologico. La presenza di un reflusso solamente in corso di manovra di Valsalva può essere causata da un parziale svalvolamento della vena spermatica oppure dall’esistenza di una sola valvola continente posta in sede molto craniale.

4. Ectasie venose di I-II grado senza alcun reflusso basale e indotto, oppure di breve durata in corso di manovra di Valsalva: da considerarsi come un quadro fisiologico.

Sotto il profilo tecnico l’ecocolordoppler scrotale deve essere eseguito con una apparecchiatura dotata di sonda ad alta definizione da 7-10 Mhz. L’indagine prevede innanzitutto la valutazione ecografica B-mode delle vene intrascrotali, con il paziente in posizione supina. L’esame morfologico consente di quantificare il numero, la sede ed il diametro delle vene. Il paziente quindi si pone in ortostatismo. La sonda viene immediatamente posizionata sullo scroto con la funzione color-flow mapping già attiva. Ciò consente di apprezzare facilmente la presenza di attività venosa peritesticolare, distinguendo le forme caratterizzate da assente o da brevissimo reflusso indotto dal passaggio dal clino- all’ortostatismo, da quelle in cui si rileva un importante reflusso venoso che cessa dopo pochi secondi, ed ancora da quelle in cui il reflusso basale si mantiene costante. In quest’ultimo caso si procede ad inserire la funzione doppler pulsato che consente di determinare il carattere venoso e la velocità del reflusso continuo (1-3 cm/sec. = bassa velocità; 4-6 cm/sec.= media velocità; >6 cm/sec.= alta velocità). In assenza di segnale spontaneo si inserisce la funzione power-doppler che consente di intercettare reflussi anche a bassissima velocità, ricorrendo anche ad artifizi, come far parlare ad alta voce o respirare profondamente il paziente durante l’esame.
Si procede quindi ad esaminare la vena spermatica lungo il suo decorso nel canale inguinale. Per agevolarne il riconoscimento si ricorre alla spremitura-rilasciamento del plesso pampiniforme. L’esame viene completato con la manovra di compressione inguinale e con la manovra di compressione-rilasciamento della safena per valutare possibili shunts tra il circolo venoso dell’arto inferiore e quello del testicolo.
In assenza di reflusso basale, continuo o intermittente espiratorio, si possono eseguire (o fare eseguire al paziente) manovre atte ad indurre reflusso nella vena spermatica. Tra queste la più nota è quella di Valsalva. Si tenga presente che un reflusso più o meno prolungato è presente durante la manovra di Valsalva nell’80% dei maschi (Hirsh & Pryor, 1984).

2) L’Ultrasonografia transrettale (TRUS)

L’esame è indicato quando all’anamnesi patologica prossima o remota il paziente infertile riferisce emospermia, ejaculazione dolorosa, uretriti/prostatiti, sintomi ostruttivi o irritativi delle vie urinarie, promiscuità sessuale, pregressi interventi sull’apparato urogenitale, o modificazioni quali-quantitative dell’ejaculato.
Ulteriori dati seminologici e clinici che impongono l’esecuzione della TRUS sono : Ipoposia, Azoospermia od Oligoastenoteratozoospermia severa , Riduzione o assenza del fruttosio seminale, Anomalie palpatorie prostatiche, Anejaculazione, Ejaculazione retrograda.
Per una esecuzione corretta dell’esame è opportuno che il paziente effettui un enteroclisma ed evacui poche ore prima dell’esame. E’ altrettanto opportuno che il paziente ejaculi poco prima (migliore visualizzazione dei dotti ejaculatori in caso di loro ostruzione).
L’indagine deve essere condotta con una sonda transrettale ad alta risoluzione, da 6,5-7,5 Mhz, possibilmente biplanare.
L’esame inizia con lo studio della prostata, della quale vanno riportati:

• Dimensioni (e volume), morfologia e presenza di eventuale ipertrofizzazione.

• Ecopattern della prostata. Grossolane disomogeneità ecostrutturali del parenchima, come le calcificazioni singole o multiple, eventualmente iuxtamontanali, oppure vaste zone debolmente ed omogeneamente iperecoiche o ipoecoiche, devono fare sospettare nel paziente asintomatico una patologia flogistica cronica o una possibile patologia subostruttiva dei dotti ejaculatori.

• Vanno infine documentate eventuali formazioni cistiche intraprostatiche mediane (residui del dotto di Müller) o paramediane (residui del dotto di Wolff) .

Tali cisti possono essere punte e sclerotizzate , se non comunicanti con la via seminale, oppure nel caso contrario potranno essere estratti spermatozoi.
Si valutano poi le vescicole seminali e le ampolle deferenziali, relativamente a:

• morfologia e contorni delle ghiandole che devono essere regolari (margini irregolari o pseudodiverticolari e morfologia bozzuta o pseudocistica devono far sospettare una ostruzione dei dotti ejaculatori o una infezione).

• simmetria delle vescicole seminali (una chiara asimmetria deve far sospettare una patologia ostruttiva monolaterale del dotto ejaculatore oppure una flogosi monolaterale della vescicola seminale).

• diametri longitudinale e antero-posteriore (la nostra scuola valuta di routine il diametro antero-posteriore: quest’ultimo nella popolazione normale in età fertile (361 controlli) risulta pari a 9,4 ± 2,3 mm a destra e 9,3 ± 2,4 mm a sinistra).

• ecopattern: deve essere omogeneo, isoecoico rispetto a quello prostatico (aree ipo-anecoiche a margini irregolari oppure di forma regolare rotonda od ovalare devono orientare verso una diagnosi di alterato svuotamento delle vescicole seminali o verso un processo flogistico cronico).

• eventuale sclerosi post-flogistica (spesso tubercolare).

• eventuali formazioni litiasiche intravescicolari .

Infine vanno studiati i dotti ejaculatori che usualmente non appaiono visibili. In presenza di processi (sub)-ostruttivi i dotti risultano per contro ben visibili, e possono apparire dilatati ed anecoici lungo tutto il loro decorso, se l’ostruzione è situata al loro sbocco in uretra, mentre se l’ostruzione è più prossimale il tratto ectasico risulterà più breve. Spesso queste forme ostruttive sono post-flogistiche e si associano a ispessimento iperecoico periduttale. Talvolta è possibile riscontrare formazioni litiasiche all’interno dei dotti .
In un nostro studio (Colpi et al., 1997) abbiamo analizzato quali tipi di alterazione ecografica delle vie seminali distali risultano maggiormente predittive di sub-ostruzione e quindi di alterazione seminale, riscontrando che l'ecografia transrettale appare sufficientemente predittiva di sub-ostruzione delle vie seminali distali solo quando in un soggetto dispermico siano presenti vescicole seminali dilatate e con segni di stasi.
Utilizzando una Stepwise Logistic Regression (SLR) Analysis è stato possibile allestire due grafici di predittività di sub-ostruzione delle vie seminali distali in relazione ai seguenti parametri:

1. volume dell’ejaculato

2. diametro A-P della vescicola seminale maggiore post-ejaculazione

3. presenza o assenza di aree anecoiche nella vescicola seminale di maggior calibro.

Tali grafici possono risultare utili nella pratica clinica, fornendo le probabilità di sub-ostruzione delle vie seminali distali di ogni singolo paziente ed orientando verso una terapia mirata.

Diagnostica invasiva dell’infertilità maschile

Sono comunemente considerate quali possibilità diagnostiche invasive per lo studio della infertilità maschile la Biopsia Testicolare, la Deferento-Vesciculo-Grafia, il Seminal Tract Washout, la Scrototomia esplorativa, la Scrotoscopia e l’Uretroscopia.

La BIOPSIA TESTICOLARE (BT) ha lo scopo di prelevare un pezzo di parenchima testicolare sufficiente per l’esame istologico , tale da non compromettere la futura fertilità : utile nella diagnosi differenziale tra le azoo-/oligozoo-spermie ostruttive e non-ostruttive, viene a volta ingiustamente scavalcata dalle tecniche di recupero di spermatozoi finalizzate alla fecondazione assistita per agoaspirazione percutanea tipo TESA (Testicular Sperm Aspiration), PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration), ma comunque andrebbe eventualmente associata a recuperi chirurgici di spermatozoi tipo TESE (Testicular Sperm Extraction) o microchirurgici (micro-TESE , MESA - Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration).
La classica BT con prelievo per istologia può essere sia a cielo aperto, sia percutanea con ago tipo Tru-Cut o Vim-Silverman (precursori degli agoaspirati). Inoltre è stata proposta la tecnica dell’agoaspirato per citologia, che avrebbe mostrato un’ipotetica minore invasività a fronte di un’accuratezza diagnostica sovrapponibile all’istologia, almeno ad occhi esperti (Foresta et al., 1992).
Indicazioni alla BT sono rappresentate da azoospermia o oligozoospermia severa (< 5 milioni/ml) , testicoli di consistenza e dimensioni normali (>10ml) e livelli normali di FSH (o al massimo entro il doppio del valore massimo di normalità).
In riferimento ai valori di FSH, bisogna dire che sono occasionalmente riferiti casi di pazienti affetti da Sindrome a Sole Cellule di Sertoli ma con FSH normale, ed al contrario ben il 45% di pazienti con FSH elevato e BT normale (Tournaye et al., 1996) : la determinazione dell’FSH sierico da solo non sostituisce la BT nella diagnostica dell’infertilità maschile. La BT può essere comunque evitata nei casi di Agenesia dei deferenti (ove è più logico procedere direttamente al recupero di spermatozoi per ICSI , unica possibilità terapeutica), nei casi conclamati di ostruzione distale e nei vasectomizzati.
La BT può essere effettuata sia in anestesia generale breve, che in anestesia spinale o locale .
La tecnica “a finestra” prevede alcuni accorgimenti nei vari tempi di esecuzione:

1. Il testicolo, con l’epididimo posizionato posteriormente rispetto alla superficie di incisione, è affidato all’aiuto che deve evitare spostamenti che farebbero perdere i vari piani.

2. La cute dello scroto ed il dartos vanno incisi trasversalmente per circa 1 cm in posizione tale da permettere, una volta evidenziata la tunica albuginea (dopo l’apertura della vaginale),

3. l’incisione della stessa per 6-7 mm sulla sua faccia mediale o laterale, che sarebbe la più “avascolare”. Preventivamente può essere utile porre, prima di incidere l’albuginea, due punti di Dexon 5-0 con ago piccolo che hanno la funzione di repere (evitando la perdita dei piani in caso di accidentale spostamento) e che saranno poi usati per l’albugineorrafia.

4. Anche grazie ad una leggera pressione effettuata dall’aiuto sul testicolo, dall’incisione fuoriesce una pezzetto di tessuto testicolare, che va escisso con un paio di forbici ben taglienti che lasciate chiuse vanno direttamente poste in un’apposita soluzione fissativa (generalmente preferito il liquido di Bouin, che non dà distorsione o raggrinzimento dei tubuli). Per facilitare il prelievo e lo scivolamento del pezzo prelevato, le forbici vanno precedentemente immerse in soluzione salina : questi accorgimenti permettono di escindere e trasferire il tessuto senza manipolarlo troppo con i ferri chirurgici, riducendone le alterazioni.

5. Si esegue quindi un’accurata emostasi con albugineorrafia (usando eventualmente i punti di repere precedentemente messi), chiusura della vaginale e degli strati della parete scrotale. Alcuni Autori, prima di chiudere la vaginale, iniettano nella stessa 2cc di Marcaina (Idrocele di Marcaina) a scopo analgesico post-operatorio. Noi preferiamo ricorrere all’idrocele di Cortisone a scopo antinfiammatorio e di prevenzione delle aderenze.

Le Complicanze della BT sono rappresentate fondamentalmente dalla Biopsia accidentale dell’epididimo, dall’insorgenza di ematomi e di conseguenti infezioni (evenienze di gran lunga più frequenti con la BT per via percutanea con tru-cut, molto rare con la BT chirurgica) . L’Atrofia testicolare è stata talvolta descritta come secondaria alle BT eseguite in anestesia locale (spasmi arteriosi secondari all’infiltrazione funicolare).
Concludendo, in accordo con Silber et al. (1996), la BT – fondamentalmente chirurgica –trova ancora spazio nella diagnostica dell’azoo-oligozoospermia con tecnica a finestra e preferibilmente in associazione con una TESE con eventuale crioconservazione di spermatozoi recuperati (potrebbe trattarsi per il paziente dell’ultima e unica possibilità per una ICSI).
Queste ultime considerazioni fanno sì che anche la “banale” BT non deve essere considerata alla portata di tutti i Centri ospedalieri, specie nelle forme ove si può ragionevolmente prevedere una diagnosi di deficit testicolare. Al contrario, non sembra giustificato l’atteggiamento di Autori che preferiscono non eseguire routinariamente BT istologiche o agoaspirati per studio citologico, ma eseguono direttamente recuperi di spermatozoi mediante TESA o PESA per la ICSI (Tournaye et al., 1996), in quanto ciò esclude preventivamente possibilità terapeutiche di eventuali forme ostruttive.

La DEFERENTOVESCICULOGRAFIA (DVG) è una diagnostica radiografica che valuta la morfologia e la pervietà delle vie seminali distali.
Ideata da Belfield (1913) che sin dal 1903 descriveva una farmacoterapia iniettiva intradeferenziale, si deve a Boreau la realizzazione di un’opera (1935) in lingua francese riedita nel 1974 in inglese, sulle immagini radiografiche delle vie seminali, che è servita a diffondere la tecnica. Effettuata per esposizione chirurgica del deferente, la sua diffusione ha fatto nascere le tendenze “endoscopiche” che nel 1949 trovavano in Merricks il suo propugnatore : nonostante l’evoluzione della tecnologia delle attrezzature urologiche, la cateterizzazione endoscopica dei dotti eiaculatori è rimasta poco diffusa per la difficoltà di esecuzione (sbocco degli orifizi in posizione latero-posteriore del verumontanum, la fragilità dei dotti) ed i rischi di infezione ascendente.
Didatticamente, quindi, la DVG può essere: Anterograda, Retrograda per cateterizzazione dei dotti ejaculatori (endoscopica), o per Puntura transrettale o transperineale.
In anestesia locale (infiltrazione funicolare inguinale), si esteriorizzano i deferenti su pinza di Allis, delicatamente denudati delle loro tuniche per circa 1 cm e messi in tensione tra due loops vascolari.
Si procede poi ad incannulamento attento del lume deferenziale con Butterfly 25 G corto (9,5 mm), tecnica che in mano esperte non provoca alcun danno locale secondario (Payne et al, 1985 ; Colpi et al., 1994 ; Poore et al., 1996 ) rendendo la tecnica anche ripetibile più volte sullo stesso paziente (Colpi et al.,1994). Keye et al.(1997) e Goldstein (1996), paventando stenosi secondarie, prediligono tecniche di incannulamento previa deferentotomia (e conseguente deferentorrafia finale) microchirurgica sia trasversa (per circa 1/3 della circonferanza) che longitudinale.
Si inietta poi un mezzo di contrasto non ionico nelle vie seminali distali, scattando radiogrammi (e visualizzando la progressione in tempo reale) in proiezione antero-posteriore e “a bacino aperto” sec. Chevassu : progressivamente si opacizzano il deferente, le ampolle deferenziali, le vescicole seminali, i dotti eiaculatori, e, alla fine, si avrà reflusso del contrasto in vescica.Una lastra a bacino aperto effettuata dopo eiaculazione (a distanza di 15-30 min dalla fine della DVG) consente di valutare il grado di svuotamento delle vie seminali distali (Ichijo et al., 1981).
Se si prevede una T.U.R.E.D. (Resezione TransUretrale dei Dotti Eiaculatori) è consigliabile iniettare nei deferenti del bleu di metilene, che permette di visualizzare l’effettiva liberazione dall’ostruzione ed il limite di resezione.
Le complicanze comprendono la stenosi deferenziale (da incannulamento e da reazione flogistica al mezzo di contrasto), l’ischemia (da trazione, lesione, spasmo dei vasi deferenziali), gli ematomi ed il granuloma spermatico.
La DVG riesce a visualizzare con chiarezza solo le anomalie più eclatanti.
Si è dimostrato tuttavia che alterazioni radiologiche delle vie seminali non escludono pervietà funzionali delle stesse, e soprattutto che DVG normali possono nascondere ostruzioni su base funzionale (Colpi et al., 1987). Da questi studi deriva la necessità di associare alla DVG una tecnica di studio funzionale: a tal scopo nasce il Seminal Tract Washout (Colpi et al., 1987, 1990, 1992; Colpi & Balerna, 1994).

Il SEMINAL TRACT WASHOUT (STW) consiste nel lavaggio anterogrado delle vie seminali a partire dal tratto più prossimale del dotto deferente.
Questa indagine e la conseguente conta degli spermatozoi recuperati in vescica (Sp-STW) consentono di accertare (in associazione con BT e Esplorazione Scrotale) se

1. a valle dell’epididimo transitano spermatozoi (un Sp-STW = 0 e una gametogenesi più o meno conservata alla BT provano una ostruzione totale della via prossimale a livello dell’epididimo o intratesticolare);

2. a valle dell’epididimo è contenuto un numero di spermatozoi più elevato della conta totale nell’ ejaculato (SEM) a parità di astinenza sessuale. Quando Sp-STW > SEM è provato un disturbo di svuotamento ejaculatorio delle vie seminali distali con stasi spermatica nelle stesse.

Il STW si effettua infondendo con una siringa da 2,5 ml (dopo aver incannulato i deferenti come per la DVG), 25-30 ml per parte di soluzione di fisiologica con 0,5 ml di blu di metilene 10%, valutando grossolanamente la resistenza offerta dalle vie seminali al passaggio del liquido di lavaggio (si apprezza generalmente una progressiva riduzione della resistenza per rimozione del denso materiale delle vie seminali). Il liquido recuperato in vescica tramite cateterismo o con le prime due minzioni viene centrifugato ed utilizzato per la conta spermatozoaria (Sp-STW). Normalmente Sp-STW bilaterale < 40% SEM circa.
Le prime esperienze con questa indagine (STW diagnostico) risalgono al 1987. In soggetti selezionati con ipoposia, oligoazoospermia, riduzione dei markers biochimici vescicolari e vescicole seminali dilatate in ecografia, Colpi e coll. (1987) hanno recuperato un elevatissimo numero di spermatozoi nella vescica al termine del STW eseguito in corso di DVG. L’assenza di ostruzioni a livello dei dotti eiaculatori confermava in questi pazienti la presenza di un disturbo funzionale dello svuotamento delle vie seminali distali (Ichijo et al., 1981; Colpi et al., 1987). Successivamente il STW è stato applicato in corso di DVG a soggetti con subostruzioni anatomiche congenite ed acquisite delle vie seminali distali (Colpi et al., 1990), ed infine, con opportune modifiche, è stato utilizzato per recuperare spermatozoi per fecondazione assistita nelle anejaculazioni neurologiche (Colpi et al., 1992) e nelle subostruzioni postflogistiche dei dotti ejaculatori (Colpi & Balerna, 1994) (= STW terapeutico).
Il Seminal Tract Washout (Colpi et al., 1994) evidenziava una ostruzione nel 25% dei casi, laddove essa veniva diagnosticata con DVG solo nel 16% degli stessi pazienti: quindi con la sola DVG circa 1/3 delle ostruzioni non sarebbero state diagnosticate. Viceversa, normali condizioni di SpSTW < SEM sono state ritrovate in pazienti nei quali la DVG portava a cincludere per una patologia ostruttiva, mentre la condizione SpSTW = 0 ha indicato la reale causa di azoospermia in una ostruzione prossimale (epididimaria) o in un danno severo della spermatogenesi in soggetti azoospermici in cui l’ecografia transrettale o la DVG avevano evidenziato cisti mulleriane o dotti eiaculatori dilatati, suggerendo una patologia ostruttiva distale.

L’ESPLORAZIONE SCROTALE (ES) è stata storicamente impiegata in tutti i casi di azoospermia, unitamente alla BT ed alla DVG. L’atteggiamento attuale, prevedendo nell’atto esplorativo anche una possibile contestuale riparazione microchirurgica dell’ostruzione, ha fatto ridurre in modo rilevante l’indicazione alla esplorazione isolata, che oggi deve essere limitata solo a quando sia fortemente sospettata un’ostruzione, e comunque in associazione ad un prelievo chirurgico di spermatozoi (TESE , MESA) da crioconservare ed utilizzare successivamente per ICSI. In questa ottica, che risponde anche ai principi etici di offrire al paziente la possibilità, in caso di successo, di ottenere gravidanze spontanee e anche ripetute, l’esplorazione deve essere fatta solo da una équipe altamente specializzata, con tecnica chirurgica “pulita”, nel pieno rispetto dell’integrità anatomica, riducendo per quanto possibile, aderenze post-operatorie anche in previsione di reinterventi (Colpi et al., 1998).
Scopo fondamentale dell’ES è quindi la valutazione diretta delle caratteristiche del testicolo e delle vie seminali.
I tempi dell’intervento, effettuato con le dovute precauzioni, sono :

1. Apertura della vaginale quanto più piccola possibile, senza esteriorizzare il testicolo ed evitando di toccare la vaginale propria anche con tamponcini (toccare solo nel punto di incisione dell’albuginea per eventuale BT contemporanea o TESE ! ): ciò al fine di evitare aderenze che disturberebbero un’eventuale successiva microchirurgia ricostruttiva.

2. Osservazione dell’epididimo per trasparenza attraverso la vaginale propria, che in condizioni normali appare di colorito bianco-rosato. Il reperto invece di tratti dilatati più o meno estesi o di aree cerebroidiformi di colorito biancastro, giallastro o grigio-bluastro o ocra (aree malaciche nelle quali è presente una reazione leucocitaria) deve far pensare ad una genesi ostruttiva. Inoltre si possono a volte osservare formazioni cistiche a carico dell’epididimo, che osservate con mezzo ottico d’ingrandimento potranno rilevarsi cisti semplici o spermatoceli (ampia dilatazione del tubulo epididimario contenenti spermatozoi).

3. Chiusura (non eversione!) della vaginale, ed emostasi.

La SCROTOSCOPIA (Piediferro 1999 e 2000b), applicata con pochissimo entusiasmo e convinzione in campo andrologico, nasce dalla propensione mentale del mondo urologico. Essa consiste nell’osservazione endoscopica dello scroto con un endoscopio (è stato utilizzato a volte l’ureterorenoscopio miniscope, ma è stato anche realizzato uno scrotoscopio originale da Shafik (1990)), che viene introdotto attraverso una piccola breccia scrotale creando un idrocele artificiale con soluzione salina (30-40 ml). I limiti della tecnica sono la sua “non pulizia”, che certamente risulta più traumatica per la vaginale propria, e la ancora non dimostrata ottimalizzazione di una chirurgia endoscopica riparatrice (Vicente et al., 1983).

Dovrebbe considerarsi bagaglio dell’andrologo, infine, anche la URETROSCOPIA, che, associata al STW o alla spremitura delle vescicole seminali, permette la visione e la valutazione funzionale degli sbocchi dei dotti ejaculatori e la loro cateterizzazione a scopo disostruttivo.

Concludendo, risulta lampante che la “Diagnostica invasiva”, letteralmente considerata, non ha più indicazioni in quanto una chirurgia non può oggi essere effettuata solo a scopo diagnostico: essa deve comunque prevedere un contemporaneo atto terapeutico, inteso sia come riparazione micro- o endo- chirurgica di alterazioni delle vie seminali eventualmente diagnosticate, sia come recupero di spermatozoi per fecondazione assistita con TESE, micro-TESE, MESA e eventuale loro crioconservazione. Consequenzialmente, questa chirurgia sarebbe da riservare solo a Centri altamente specializzati e attrezzati in tal senso, anche se la semplicità esecutiva delle tecniche potrebbe indurre qualsiasi chirurgo a cimentarsi nella chirurgia puramente diagnostica.
Una flow-chart per l’Azoospermia/OAT-Syndrome potrebbe comprendere quindi una prima fase basata su Esame seminale e Valutazione ecografica scrotale e transrettale, ed una eventuale seconda fase con ES + BT + TESE (con crioconservazione dei gameti) + STW .
Il STW ha quindi assunto un ruolo cardine nella diagnostica invasiva (anche con il significato terapeutico di recupero di spermatozoi deferento-ampollari).
Bisogna tuttavia ricordare che nella diagnostica va fondamentalmente valorizzato il ruolo dell’ecografia, che può ottimalmente essere suggestiva di una patologia ostruttiva, specie con le sofisticatissime attrezzature di ultima generazione.

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Redattore: Aldo Campana,