Linee guida sulla azoospermia: diagnosi - G.M. Colpi, G. Franco, E. Greco, A. Ortensi, R. Palermo

Andrologia, infertilità maschile, sessuologia - Giovanni M. Colpi

Linee guida sulla azoospermia: diagnosi

G.M. Colpi, G. Franco, E. Greco, A. Ortensi, R. Palermo
Giornale Italiano di Andrologia, 5 : 2-13, 1998

A) ANAMNESI

In tutti i casi di dispermia, e quindi a maggior ragione nei casi di azoospermia, va posta attenzione ai seguenti dati:

a1) Criptorchidismo: nel bilaterale l'azoospermia è quasi sempre associata a disfunzione secretoria irreversibile delle gonadi. L'età in cui si è praticata l'orchipessi, le modalità della stessa (ormonale o chirurgica) e lo sviluppo gonadico successivo possono influire talvolta sulla prognosi. In aggiunta, non raramente, alla atrofia germinale si associano anche malformazioni epididimarie e talora danneggiamenti dei dotti deferenti su base iatrogena. Nel criptorchidismo monolaterale l'azoospermia è meno frequente e allorchè presente è da riferire a concomitante disfunzione secretoria (disgenesia) o ad altra patologia del testicolo controlaterale o dei suoi annessi.

a2) Ridotto volume dell'ejaculato: si manifesta in modo progressivo nelle ostruzioni post-flogistiche dei dotti ejaculatori (con concomitante riduzione del fruttosio seminale e abbassamento del pH). Di norma è ridotto ab initio nelle agenesie dei dotti deferenti o in presenza di grosse cisti del carrefour uroseminale (cisti mulleriane o wolffiane). Lo stesso fenomeno è presente negli ipogonadismi primitivi con ipotrofia delle ghiandole seminali accessorie (Worischeck and Parra, 1993). Esiste la possibilità di ejaculazione parzialmente retrograda con emissione di liquido prostatico all’esterno e di spermatozoi in vescica nei soggetti con neuropatie sistemiche (sclerosi multipla e diabete giovanile)(Schill, 1986) e negli esiti di interventi endoscopici urologici per sclerosi del collo vescicale (McClure, 1995).

a3) Tumefazione scrotale pregressa o in atto (flogistica e non), cisti endoscrotali e spermatoceli, episodi di epididimite specifica o aspecifica, o di orchite acuta, possono essere causa rispettivamente di ostruzione o di danno spermatogenetico (orchite post-parotitica).

a4) Sintomi e segni urologici: bisogna sempre porre molta attenzione a sintomi apparentemente insignificanti o lontani nel tempo, come episodi di emospermia, di bruciore minzionale, di pollachiuria, di cateterismi uretrali post-chirurgici. Tutti questi sintomi devono far sospettare il rischio di ostruzione delle vie seminali prossimali o distali (Silber, 1981). Anche l'espulsione di calcoli urinari o di renella può causare lesioni uretrali, specie a livello dell'uretra prostatica dove sboccano i dotti ejaculatori (veru montanum). La presenza di ipospadia può associarsi a malformazioni urinarie, ipogonadismo, criptorchidismo (Pomerol, 1994) e alla presenza di residui mulleriani nella prostata (cisti utricolari) (Devine et al., 1980). Queste ultime cisti possono a loro volta essere responsabili di compressione estrinseca sui dotti ejaculatori.

a5) Sintomatologia algica: Episodi di orchialgia: etichettati solitamente come "orchiti" sono, in base alla nostra esperienza, imputabili nella stragrande maggioranza dei casi a crisi sub-torsive del funicolo o a microrotture del tubulo epididimario (spermatorragie) (Schoysman, 1981). In entrambi i casi si tratta di eventi deleteri sulla fertilità. Particolare attenzione va posta nelle orchialgie correlate all'ejaculazione. In questi casi bisogna sospettare una ostruzione o sub-ostruzione dei dotti ejaculatori, causa di retrostasi spermatica e quindi di distensione delle vie seminali prossimali (epididimo).

a6) Interventi chirurgici: interventi di ernioplastica inguinale (spesso eseguiti in età infantile) possono aver danneggiato i dotti deferenti e quindi creare una condizione di ostruzione delle vie seminali. La resezione dei vasi funicolari può comportare una ipo-atrofia della gonade (McClure, 1995).

a7) Familiarità: deve insospettire la concomitante presenza di infertilità in consanguinei maschi (anomalie cromosomiche, geniche, tubercolosi, ecc.).

a8) Traumi e microtraumi scrotali: legati solitamente a traumi sportivi, incidenti stradali o particolari lavori, sono responsabili di ostruzioni epididimarie complete o incomplete, o di alterazioni trofiche della gonade.

a9) Promiscuità sessuale: predispone alla contrazione di infezioni acute e croniche delle ghiandole seminali con elevato rischio di ostruzione delle vie seminali (e delle vie genitali femminili) (Dalet, 1994).

a10) Chemioterapie e radioterapie per pregresse neoplasie causano di norma un danno irreversibile della spermatogenesi (Oates & Lipshultz, 1989). Anche terapie ormonali ad alte dosi, terapie antibiotiche con tetracicline, nitrofurani e sulfasalazina (Schlegel et al., 1991), o con altri farmaci alterano spesso temporaneamente la spermatogenesi.

a11) Broncopneumopatie croniche: sono frequentemente associate a ostruzioni dell'epididimo (Micic, 1987: 11%; Hendry et al., 1983: 21%). La causa va ricercata in una Immotile Cilia Syndrome (Zamboni, 1987), oppure Sindrome di Kartagener (Handelsman et al., 1984), o in una fibrosi cistica (Kaplan et al., 1968), quest'ultima caratterizzata spesso anche da agenesia del tratto distale degli epididimi, dei dotti deferenti e delle vescicole seminali.

Riepilogo: Gli elementi che devono far sospettare fortemente una genesi secretoria dell'azoospermia sono il criptorchidismo (presente o pregresso) specie se bilaterale, l’orchite post-parotitica post-puberale, le chemioterapie e le radioterapie per pregresse neoplasie.

Una genesi escretoria dell'azoospermia va sospettata quando il paziente riferisce ipoposia marcata primitiva o secondaria, pregressa epididimite o prostatite acuta o uretrite microbica, traumi scrotali, pregressa ernioplastica inguinale bilaterale, crisi di orchialgia correlate con l'ejaculazione, episodi di emospermia.

B) ESAME OBIETTIVO

b1) Testicoli: va accertata la loro presenza e sede, e le dimensioni vanno valutate con l'orchidometro di Prader o con una pinza a calibro (volume = 0.71 x altezza x spessore x larghezza) (essendo le dimensioni medie 5 x 2 x 3 cm). Bisogna avere l'accortezza di "scremare" dal volume gonadico la porzione legata ai tessuti peritesticolari e ad eventuali falde liquide intravaginali (utile in tal caso la transilluminazione). Il volume gonadico si correla, salvo eccezioni, con la produzione di spermatozoi (Lipshultz and Corriere, 1977). Un volume pari o maggiore di 14 ml è di norma da considerarsi soddisfacente. Volumi borderline sono da considerarsi quelli compresi tra 10 e 14 ml. Al di sotto di 10 ml per parte ci si deve aspettare con elevata probabilità una patologia secretoria (Tournaye et al., 1996). Volumi superiori a 20 ml per parte (in un soggetto già noto per azoospermia) devono far sospettare una ostruzione delle vie seminali, specialmente quando lo FSH è normale. Più raramente un quadro di macroorchidia (volume >25 ml per parte) risulta associato a una disfunzione secretoria (Martinez-Garcia et al., 1994). Quadri di macroorchidia monolaterale possono essere correlati a neoplasie primitive o secondarie della gonade. Il testicolo normale è dotato di buona consistenza alla palpazione. Consistenze molto ridotte sono di norma associate a patologia secretoria. Uno scroto di dimensioni rilevanti deve far sospettare un idrocele (forma idiopatica, post- traumatica, post-flogistica, iatrogena e neoplastica), una grossa cisti epididimaria o un'ernia inguinale: in tal caso la valutazione orchidometrica va effettuata con l’ecografia. Una eccessiva retrattilità della gonade (favorita spesso nei soggetti obesi da un ampio canale inguinale) risulta sfavorevole sulla spermatogenesi.

b2) Epididimo: vanno definiti la forma, la consistenza e le dimensioni delle tre porzioni dell'organo (caput, corpus e cauda), eventuali malposizionamenti (inversione verticale dell'epididimo, epididimo "a battacchio di campana", ampie disgiunzioni epididimo-testicolari). In condizioni normali l'epididimo ha consistenza soffice, superficie liscia e dimensioni ridotte. Le ostruzioni complete sono caratterizzate da dilatazione e indurimento della cauda o del caput (globus major), sebbene non siano rare le forme di ostruzione totale associate ad epididimi di piccola taglia e di consistenza elevata (sclerosi post-flogistica).

b3) Funicolo: vanno attentamente palpati i dotti deferenti al fine di valutarne la presenza, il diametro, eventuali nodularità o atresie parcellari.

b4) Pene: vanno evidenziati stati flogistici del meato e della fossa navicolare. Una delicata mungitura dell'uretra può favorire la fuoriuscita di secrezione bianca, giallastra o trasparente (uretrite batterica, o da Chlamydia o da micoplasmi).

b5) Esplorazione rettale: si apprezzano le dimensioni della prostata, la consistenza e la superficie. Il raro reperto di un'area sferoidale teso-elastica a livello dell'incisura prostatica è da interpretare come una grossa cisti mulleriana. Una prostata di consistenza duro-lignea in un giovane azoospermico deve far sospettare una flogosi granulomatosa delle vie seminali. Ben più difficoltosa è la valutazione delle vescicole seminali, non sempre raggiungibili dal dito esplorante.

b6) Esame obiettivo generale: un aspetto eunucoide o ginoide devono far sospettare una sindrome di Klinefelter o un ipogonadismo primario.

Riepilogo: testicoli di volume < 10 ml, di consistenza ridotta, uno scarso sviluppo scrotale e un assetto corporeo eunucoide o ginoide devono far sospettare una genesi secretoria dell'azoospermia. La presenza di almeno un testicolo > 14-15 ml, di un epididimo dilatato, irregolare o di consistenza aumentata, di deferenti non palpabili o alterati devono far sospettare una genesi ostruttiva dell'azoospermia.

Bibliografia

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C) SPERMIOGRAMMA

Nella valutazione dell’infertile vanno effettuati almeno 2 spermiogrammi distanziati di 2,5 mesi. Lo sperma può infatti andare incontro ad ampie oscillazioni di tipo spontaneo o indotte da fattori deleteri sulla spermatogenesi (Overstreet, 1984), e ciò vale anche per campioni seminali di alcuni pazienti che risultano talora azoospermici e talora no.
Gli spermiogrammi devono essere effettuati in laboratori qualificati, secondo i parametri descritti dal W.H.O. (1992).
Con il termine di azoospermia si intende l'assenza di spermatozoi ad una osservazione microscopica a 400 ingrandimenti e dopo centrifugazione. L'osservazione deve essere scrupolosa e condotta su più vetrini dotati di coprioggetto o in camera di Makler. Lo sperma deve essere analizzato solo a liquefazione avvenuta.
La mancata osservazione di spermatozoi a fresco richiede la centrifugazione di una aliquota fissa o di tutto il campione seminale (600 gpm per 15 minuti). Si elimina il plasma seminale fino ad ottenere un volume pari a 0.5 ml. Si mescola il pellet con il plasma seminale residuo e si procede nuovamente a ricercare gli spermatozoi. La presenza di rari spermatozoi in un campione che ne risultava apparentemente privo ad una analisi "a fresco" configura una situazione di "criptozoospermia".
Con tale termine si definiscono tutte le condizioni caratterizzate da < 500.000/ml. La presenza di spermatozoi nel citocentrifugato è molto importante in quanto ne consente spesso un impiego diretto per la ICSI (è ancora in fase sperimentale il riconoscimento dei soli spermatidi su citocentrifugato e quindi il loro impiego per ICSI).
Gli altri parametri seminologici che risultano utili nelle cripto-azoospermie sono:

c1) Volume seminale (v.n: ≥1.5 ml) (WHO, 1992): volume seminale molto ridotto si riscontra di norma nelle agenesie dei dotti deferenti (laddove coesista anche agenesia del tratto ampullo- vescicolare) e nelle ostruzioni complete dei dotti ejaculatori (post-flogistiche o cistiche). Un volume seminale ridotto si riscontra anche in soggetti affetti da ipogonadismo ipogonadotropo nei quali è presente ipotrofia delle ghiandole seminali accessorie.

c2) pH (v.n. compreso tra 7.2 e 7.8) (WHO, 1992): pH acido si riscontra nella ostruzione dei dotti eiaculatori e nella agenesia del tratto deferento-ampullo-vescicolare.

c3) Fruttosio (v.n. ≥13 micromoli/ejaculato) (WHO, 1992): è presente nel secreto vescicolare. Per bassi valori vale quanto detto del pH nel punto c2.

c4) alfa-glicosidasi neutra (v.n. ³20 mU/ejaculato)(WHO, 1992). E' un marker biochimico di funzionalità epididimaria; è attualmente considerato più specifico e sensibile rispetto alla L-carnitina e alla glicerofosfocolina (WHO, 1992). Valori assenti o molto ridotti devono far sospettare una ostruzione epididimaria.

c5) L’acido citrico, lo zinco e la fosfatasi acida sono considerati markers di funzionalità prostatica. Il loro utilizzo nella clinica delle azoospermie ha un valore molto scarso.

c6) Studio delle "round cells" su striscio colorato (si vedano le tecniche di colorazione proposte nel "Manuale di laboratorio del WHO per l'esame del liquido seminale umano e dell'interazione tra spermatozoi e muco cervicale" del 1992). La totale assenza di cellule germinali immature configura un quadro di azoocitospermia che deve far sospettare una ostruzione completa delle vie seminali o una aplasia germinale assoluta. La presenza di rare o numerose cellule germinali immature, in assenza di spermatozoi, configura un quadro di arresto maturativo completo delle cellule germinali (azoospermia secretoria). La presenza di rare o numerose cellule germinali immature, in presenza di rari spermatozoi, configura un quadro di arresto maturativo parziale delle cellule germinali (criptozoospermia secretoria) (Colpi e Langè, 1979) La presenza di >1.000.000/ml leucociti nel plasma seminale deve far sospettare infezioni batteriche epididimo-prostato-vescicolari o infezioni virali (Leib et al., 1994).

c7) Test con immunobead indiretto (su siero o su plasma seminale) (per la tecnica si vedano le note descritte nel "Manuale di laboratorio del WHO per l'esame del liquido seminale umano e dell'interazione tra spermatozoi e muco cervicale" del 1992). E’ un test per determinare la presenza di anticorpi antispermatozoo nel plasma seminale o nel siero. Questi ultimi quando presenti in soggetti con ostruzioni della via seminale rappresentano un elemento prognostico negativo sull’esito di interventi di ricanalizzazione (Alexander, 1977; Yamamoto et al., 1996).

c8) Ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo ejaculazione: deve essere effettuata routinariamente quando il volume seminale risulti estremamente ridotto (una o più gocce). La presenza di spermatozoi in numero superiore a quello riscontrabile nell’ejaculato (se vi è criptozoospermia) o la presenza di spermatozoi in soggetti già considerati azoospermici, configura un quadro di ejaculazione retrograda parziale o totale, rispettivamente. L'ejaculazione retrograda completa e l'anejaculazione (pur esulando dal concetto di azoospermia sensu strictu) sono abbastanza rare e si presentano spesso in pazienti affetti da neuropatie sistemiche (diabetica, sclerosi multipla, ecc.) o locali (esiti di paraplegia e tetraplegia post-traumatica; di linfoadenectomia retroperitoneale, di chirurgia aorto-iliaca, di chirurgia del retto, ecc.) in grado di alterare i meccanismi della emissione seminale e della ejaculazione (Bors & Comarr, 1960; Narayan et al., 1982; Schill, 1986; Faiburn et al., 1982; Drosdowsky, 1989; Talbot, 1955; Thompson et al., 1995). Tali disfunzioni sono tuttavia osservabili anche in soggetti apparentemente sani.

Riepilogo: l’assenza di spermatozoi all’esame microscopico standard impone uno studio microscopico sul citocentrifugato. Il volume seminale ed il pH sono sufficienti per discriminare le forme secondarie ad agenesia del tratto deferento-ampullo-vescicolare o ad ostruzione completa dei dotti ejaculatori. I tests biochimici, lo studio delle round cells, e le indagini immunologiche possono essere considerati opzionali per una valutazione routinaria della azoospermia. La ricerca degli spermatozoi nelle urine dopo ejaculazione è consigliabile quando il volume seminale risulti estremamente ridotto e i deferenti siano palpabili.

Bibliografia

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D) INDAGINI ENDOCRINOLOGICHE

Nel paziente azoospermico può essere sufficiente effettuare un dosaggio dell'FSH. Nel caso quest'ultimo risulti molto elevato (maggiore di 3 volte il valore massimo normale) si può porre diagnosi di atrofia germinale (Jarow et al., 1989). Spesso si tratta di soggetti con orchidometria ridotta, non raramente soggetti già criptorchidi. Attualmente l'ipoplasia testicolare bilaterale associata a notevole elevazione dei valori dell'FSH non rappresenta più una controindicazione alla biopsia testicolare potendo estrarre spermatozoi presenti nel parenchima testicolare per un utilizzo con ICSI nel 45% di questi casi(Tournaye et al., 1996).
In caso di ipo-atrofia testicolare monolaterale l’FSH può risultare elevato, ed è pertanto necessario studiare il quadro del testicolo normale controlaterale. Quest’ultimo può, in caso di azoospermia, presentare un arresto maturativo completo o una ostruzione delle vie seminali. Generalmente l'arresto maturativo può essere sospettato quando le vie seminali risultino normali alla palpazione o alla ecografia.

Bibliografia

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E) INDAGINI GENETICHE

e1) Cariotipo

Consigliabile in tutte le azoospermie di probabile o provata natura secretoria e, per motivi principalmente medico-legali, in tutti i casi da sottoporre a ICSI. L'incidenza delle anomalie cromosomiche nei soggetti azoospermici è infatti più elevata (5-10%) che nei soggetti oligospermici o normali (1-2%). I soggetti con azoospermia ostruttiva non sembrano avere un rischio aumentato di anomalie cromosomiche.
E' possibile distinguere tre gruppi di alterazioni cromosomiche nel partner maschile:
aneuploidie dei cromosomi sessuali (46XXY, 47 XXY): % di successo del trattamento ICSI variabile; possibilità di trasmettere l'aneuploidia o bassa o sconosciuta. Alcuni studi sembrano dimostrare che gli spermatozoi e gli spermatidi dei soggetti con S. di Klinefelter o con mosaico di essa, hanno un normale corredo cromosomico, mentre gli elementi più immaturi (spermatogoni etc) possono essere aneuploidi. (Staessen et al., 1996)
aberrazioni strutturali dei cromosomi sessuali: % aumentata di trasmettere l'infertilità (Testart et al., 1996)
aberrazioni autosomiche strutturali: diminuita % di successo dell'ICSI, aumentato rischio di aborto e di anomalie congenite multiple e/o ritardo mentale.
Nei pazienti con tali anomalie cromosomiche, oltre ad una accurata informazione del rischio inerente ad una riproduzione assistita, è consigliabile effettuare la FISH direttamente sugli spermatozoi raccolti dal tessuto testicolare o sugli embrioni eventualmente sviluppatisi (necessario testare i cromosomi 12,13,18, X, Y) (Baldi et al., dati non pubblicati).

e2) Studio microdelezioni cromosomiche

Si effettua con la PCR (Polymerase Chain Reaction) che utilizza diverse sonde (probes) per ritrovare le microdelezioni cromosomiche. La più importante di queste è rappresentata dall'AZF (azoospermia factor), localizzata nel braccio lungo del cromosoma Y (regione Yq 11). A seguito di recenti studi (Rejo, 1995) che hanno dimostrato la presenza della microdelezione nel 3-19% dei soggetti azoospermici, è consigliabile testare tutti gli azoospermici secretori prima dell'effettuazione di una TESE + ICSI. La causa dell'azoospermia è infatti presumibilmente da ricondurre alla microdelezione, ed è possibile che in seguito alla ICSI questa venga trasmessa ai figli, i quali sarebbero in futuro anch'essi azoospermici. Esistono tre loci specifici dell'AZF: AZFa, AZFb, AZFc. L'AZFc = DAZ (deleted in azoospermia) è una microdelezione presente anche nei soggetti con severa oligospermia. Gli studi più recenti sembrano dimostrare che i soggetti con maggior frequenza di DAZ siano azoospermici con normali valori di gonadotropine e con normale quadro clinico. Inoltre sembra che anche gli autosomi (cromosoma 3) abbiano regioni simili al DAZ e possano quindi presentare microdelezioni responsabili dell'azoospermia. Non esistono elementi che al momento attuale giustifichino l'impiego della PCR per la ricerca di microdelezioni cromosomiche nei soggetti con azoospermia ostruttiva.

Bibliogiafia

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e3) Studio delle mutazioni geniche della fibrosi cistica

L'82% dei pazienti con agenesia dei deferenti (CAVD) è portatore di almeno una mutazione genica della fibrosi cistica. Infatti l'agenesia dei deferenti è considerata una forma frustra di fibrosi cistica, limitata all'apparato riproduttivo. I figli dei soggetti con CAVD sono quindi a rischio di sviluppare la malattia conclamata se anche la madre è portatrice di tali mutazioni geniche. Assume quindi un'importanza critica lo screening della madre (più che del padre) per ridurre al minimo il rischio di avere figli con fibrosi cistica (non è possibile ridurre a zero tale rischio perchè non tutte le mutazioni geniche della fibrosi cistica sono ancora conosciute). Vengono di solito analizzate le principali (circa 30) mutazioni geniche della fibrosi cistica, tra cui la più comune, la DeltaF508. Anche in caso di presenza di mutazioni geniche in entrambi i partners, questi, dopo una dettagliata informazione da parte dei medici, possono decidere di tentare una riproduzione assistita effettuando, in caso di sviluppo di embrioni, una diagnosi preimpianto o prenatale.
Quando si utilizzano le procedure diagnostiche standard, la prevalenza di mutazioni del gene della fibrosi cistica nelle ostruzioni idiopatiche degli epididimi non sembra differire rispetto a quella della popolazione generale; tuttavia indgini genetiche più estensive (IVS8-5T testing) sembrano documentare un tasso di mutazioni significativamente più elevato (Mark et al., 1999)

Riepilogo: sono assolutamente da screenare per la fibrosi cistica i pazienti affetti da CAVD e le loro partners. Non è escluso che anche una parte delle ostruzioni idiopatiche degli epididimi possa essere causata da mutazioni del gene della fibrosi cistica.

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F) INDAGINI STRUMENTALI

f1) Velocimetria doppler

L'impiego del doppler nei pazienti con azoospermia è strettamente collegato alla problematica, tuttora in discussione, dei rapporti tra varicocele ed azoospermia. Attualmente, a riguardo, esistono due correnti di pensiero:
a) Autori che, sulla scorta di studi che dimostrano una ricomparsa di spermatozoi nell'eiaculato dopo trattamento del varicocele, considerano indicata ed utile la ricerca e la correzione di questo nel paziente azoospermico e che quindi, oltre all'esame obiettivo, consigliano lo studio dei funicoli spermatici con doppler o ecodoppler. In particolare, in caso di negatività dell'esame obiettivo, la presenza di un reflusso venoso "subclinico" all'esame doppler potrebbe rappresentare una indicazione al trattamento di esso.
b) Autori che, in base ad altri studi che non mostrano significativi miglioramenti dello spermiogramma dopo trattamento del varicocele, non ritengono indicata la sua ricerca con doppler nei pazienti azoospermici.
Da una revisione della letteratura ed in base alla nostra esperienza personale riteniano il trattamento del varicocele generalmente scarsamente influente su di una condizione di azoospermia. In particolare, nei varicoceli di basso grado o subclinici la correlazione con l'azoospermia sembra essere puramente casuale. Nei pazienti di età più avanzata con varicocele rilevante, pur essendo postulabile un ruolo patogeno cronico di questo sulla spermatogenesi fino ad arrivare alla condizione di azoospermia, il trattamento è difficile che possa migliorare la fertilità spontanea, ma può avere riflessi positivi sull'ejaculato ai fini di ICSI: esso non dovrebbe comunque ritardare l'impiego delle tecniche di riproduzione assistita, soprattutto in funzione dell'età della partner. In pazienti azoospermici per i quali esista comunque una indicazione chirurgica diagnostica/terapeutica a esplorazione scrotale e/o biopsia testicolare sembra giustificabile la legatura delle vene spermatiche a sinistra qualora sia presente un reflusso venoso spermatico al doppler. Matthews et al. 5 hanno riportato la comparsa di spermatozoi nell’ejaculato in 12 dei 22 pazienti azoospermici sottoposti a correzione del varicocele (tre di loro hanno anche indotto una gravidanza spontanea). L’Autore dichiara che il riscontro di arresto maturativo o di ipospermatogenesi alla biopsia testicolare omolaterale rappresenta un fattore prognostico positivo.
Kim et al 6 hanno ottenuto la comparsa di spermatozoi in 12 dei 28 pazienti azoospermici sottoposti a correzione del varicocele. Ad un follow-up a 24 mesi la concentrazione spermatozoaria era di 1.2 ± 3.6 x 106/ml e la motilità totale di 19 ± 24% (range 0 to 80). Anche da questo lavoro emerge che il riscontro di arresto maturativo spermatidico o di ipospermatogenesi alla biopsia testicolare omolaterale risulta un fattore prognostico positivo. Nessuna gravidanza naturale è stata ottenuta a distanza di due anni dall’intervento.

Riepilogo: A nostro parere, la velocimetria doppler può non essere utilizzata di routine nei soggetti azoospermici, ma andrebbe riservata solo a casi selezionati, in pazienti giovani, con varicocele di grado elevato e/o con ipoplasia testicolare omolaterale come completamento dell'esame obiettivo, in vista di un possibile trattamento del varicocele.

Bibliografia

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Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM, Lipshultz LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol 162:737, 1999.

f2) Ecografia scrotale

Consente di valutare con estrema precisione le dimensioni delle gonadi (specialmente quando esse risultino mal apprezzabili alla palpazione per la presenza di idrocele o di voluminoso varicocele o di ernia inguino-scrotale), e il loro ecopattern (Jarvis & Dubbins, 1989; Nashan et al., 1990; Honig, 1994). La struttura del parenchima risulta omogenea, con ecogenicità di intensità medio alta. La presenza di zone ipo- o iperecoiche (Lenz et al., 1993), come pure di spots fortemente ecoriflettenti (microlitiasi testicolare) (Miller et al., 1996) devono far sospettare la presenza di disfunzioni della spermatogenesi. Sebbene questi quadri siano frequentemente osservabili in gonadi di consistenza ridotta o in ex criptorchidi, capita a volte che vengano riscontrati in gonadi apparentemente normali. La presenza di spots iperecoici nel contesto del parenchima è frequente anche nelle ostruzioni totali dell'epididimo [stasi intratubulare? danno secondario della spermatogenesi? sclerosi tubulare e peritubulare? (Jarow et al., 1985)], ed in particolar modo nella fibrosi cistica. In questi ultimi pazienti è possibile osservare micropolicistosi della rete testis (Ginzburg et al., 1995).
La prevalenza di neoplasie gonadiche risulta maggiore nei soggetti affetti da oligo-azoospermia secretoria rispetto alla popolazione generale. In questi soggetti l’ecografia testicolare consente di riscontrare neoplasie di dimensioni molto ridotte e non palpabili (Nashan et al., 1990; Behre et al., 1995).
Particolare attenzione va posta all'ilo testicolare, una banda iperecoica che attraversa buona parte della ghiandola e che termina al polo superiore (in prossimità dell'inserzione del caput epididymis sulla gonade). Al suo interno si possono infatti osservare microcalcificazioni o microcisti, entrambi segni di sospetta ostruzione intratesticolare (Brown et al., 1992). Anche nel parenchima testicolare possono essere visibili cisti e microcisti, anch'esse solitamente attribuibili a ostruzioni intratesticolari.
L'ecografia è utile per valutare l’epididimo, ed in particolare la porzione cefalica dell'organo che risulta la meglio indagabile (Leung et al., 1984; Nashan et al., 1990; Watson & Older, 1994). Il caput epididymis appare come una stuttura semicircolare adagiata sul polo superiore della gonade. Ha una struttura omogenea con echi di intensità sovrapponibile a quella della gonade.
L'epididimo rappresenta la sede più frequente di ostruzione nelle azoospermie ostruttive (Pryor, 1992). In questi casi una attenta palpazione consente talora di fare diagnosi o perlomeno di sospettarla fortemente. L'ecografia quindi si utilizza come indagine confirmatoria, allorchè evidenzia all’interno dell’organo aree iper- oppure ipoecoiche, cisti e microcisti (Colpi et al., 1994)

f3) Ecografia transrettale

L'ecografia transrettale (TRUS) ha drasticamente ridotto l'uso della deferentovesciculografia (DVG) nella diagnosi dei disturbi dello svuotamento delle vie seminali distali (vescicole seminali, ampolle deferenziali, dotti ejaculatori, prostata, uretra prostatica). I motivi vanno ricondotti alla totale non-invasività della metodica, alla sua ripetibilità e alla sempre maggiore definizione delle apparecchiature disponibili.
L’uso routinario della TRUS negli oligo-azoospermici ha evidenziato una prevalenza di anomalie delle vie seminali distali (quindi di quadri potenzialmente ostruttivi) decisamente più elevata rispetto a quanto si pensasse fino a pochi decenni fa (Colpi et al., 1992; Jarow, 1993).
Le anomalie ecografiche potenzialmente correlate con ostruzioni delle vie seminali distali sono così schematizzabili (Colpi et al., 1990):

f3-1) cisti intraprostatiche mediane: cisti di origine mulleriana (Gil Vernet, 1953; Schuhrke & Kaplan, 1978) o del seno urogenitale (Elder & Mostwin, 1984). Le prime non comunicano per definizione con i dotti ejaculatori, ma esercitano una compressione estrinseca su di essi. Tali cisti non contengono spermatozoi al loro interno. Le seconde comunicano con i dotti ejaculatori, che quindi sboccano in una cavità a fondo cieco. Tali cisti possono contenere spermatozoi.

f3-2) cisti intraprostatiche paramediane: cisti di origine wolffiana, di norma cisti o ectasie pseudocistiche del dotto ejaculatore. Possono contenere spermatozoi.

f3-3) cisti extraprostatiche, retrovescicali: cisti di origine wolffiana, di norma cisti o ectasie pseudocistiche delle vescicole seminali o delle ampolle deferenziali. Contengono spesso spermatozoi.

f3-4) ostruzioni post-flogistiche dei dotti ejaculatori: dotti ejaculatori dilatati in parte o in toto, anecoici, con pareti iperecoiche, irregolari. Calcificazioni lungo il decorso dei dotti o a livello del veru montanum. Calcoli seminali incuneati nel tratto preduttale.

f3-5) dilatazione delle vescicole seminali: si considerano dilatate le vescicole il cui diametro antero- posteriore risulti > 15 mm (scansione longitudinale). La presenza di aree anecoiche policicliche all’interno di vescicole seminali dilatate è da considerarsi segno di stasi (Colpi et. al., 1987) o di flogosi cronica (Christiansen et al., 1991).

Tramite l’ecografia transrettale operativa è possibile aspirare il contenuto delle formazioni cistiche delle vie seminali distali, ed accertare la presenza di spermatozoi al loro interno. Tale procedura ha valore sia diagnostico che terapeutico (gli spermatozoi aspirati potrebbero essere utilizzati per ICSI).
Per completezza si segnalano le ulteriori rare anomalie:

f3-6) agenesia vescicolare: osservabile spesso nelle forme di agenesia epididimo-deferenziale. Tali anomalie possono associarsi a concomitante agenesia del rene e dell'emitrigono vescicale omolaterale (Beeby, 1974), quando monolaterali.

f3-7) Ectasia della vescicola seminale per sbocco ectopico dell'uretere omolaterale (Das and Amar, 1980).

f3-8) Sclerosi vescicolare post-tubercolare.

Riepilogo: nella azoospermia e nella criptozoospermia l’ecografia scrotale va sempre effettuata per l’elevata probabilità di riscontrare anomalie gonadiche e delle vie seminali prossimali. Non va inoltre sottovalutato il maggior rischio di neoplasie gonadiche occulte nei pazienti con azoospermia secretoria. L’ecografia scrotale è particolarmente indicata quando non sia possibile effettuare un esame obiettivo attendibile per la presenza di idrocele, grosso varicocele e grosse cisti epididimarie.
L’ecografia transrettale risulta imprescindibile nella valutazione del maschio azoospermico in cui permanga il sospetto di una patologia ostruttiva. In un elevato numero di casi può evitare l’esecuzione della deferentovesciculografia.

Bibliografia

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G) BIOPSIA TESTICOLARE ED AGOASPIRATO

Le indicazioni sono lievemente cambiate negli ultimi anni per l'avvento della MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) e della TESE (Testicular Sperm Extraction) + ICSI. Da ricordare che ancora oggi in buona parte dei casi di azoospermia la diagnosi differenziale definitiva tra azoospemia ostruttiva e secretoria è possibile solo con la biopsia testicolare. Da ricordare anche che la ICSI non rappresenta l'unica terapia per l'azoospermia (vi sono anche le ricanalizzazioni microchirurgiche, le disostruzioni dei dotti eiaculatori, l’ipogonadismo ipogonadotropo trattabile, etc.). Da qui l'importanza di una precisa diagnosi eziologica, sia ai fini della scelta della terapia appropriata, sia, nel caso della ICSI, della scelta della migliore tecnica di recupero di spermatozoi, sia, infine, per poter formulare una predizione delle possibilità di successo dell'ICSI.
L'ipoplasia testicolare bilaterale associata a notevole elevazione dei valori dell'FSH non rappresenta più una controindicazione alla biopsia testicolare (spermatozoi presenti nel parenchima testicolare nel 45% di questi casi)(Tournaye et al., 1996). Sulla base del dato clinico che oltre il 95% dei pazienti con agenesia dei deferenti ha una normale spermatogenesi, e che l'unica terapia efficace dell'affezione è rappresentata dalla ICSI, è giustificato, in caso di deferenti non palpabili, omettere la biopsia ed effettuare direttamente il recupero di spermatozoi per ICSI. La biopsia può altresì essere omessa sia nelle azoospermie da ostruzione distale nelle quali un recupero transcutaneo od un wash-out di spermatozoi del tratto deferento-ampullo-vescicolare chiariscano la causa dell'azoospermia e rendono immediatamente possibile la terapia, sia in altre azoospermie ostruttive da causa certa (vasectomizzati). Da una revisione della letteratura è possibile individuare tre principali posizioni nei confronti della biopsia testicolare diagnostica.
a) Autori che non ritengono opportuno praticare di routine uno studio diagnostico istologico o citologico testicolare e che eseguono direttamente una TESE o PESA o TESA + ICSI (Tournaye, 1996)
b) Autori che eseguono sempre (tranne nei casi sopra citati) una biopsia testicolare chirurgica diagnostica prima di intraprendere il trattamento (Silber, 1996).
c) Autori che eseguono sempre un agoaspirato per esame citologico diagnostico (Foresta, 1992).
Per quanto riguarda questo ultimo punto, esistono solo pochi lavori in letteratura che hanno comparato i risultati dell'agoaspirato testicolare con un esame istologico tradizionale (Foresta, 1992). In linea di massima riteniamo che l'agoaspirato sia sufficientemente attendibile in caso di ritrovamento di spermatozoi o elementi maturi (spermatogenesi normale) ma non lo sia in caso di assenza di elementi maturi (arresto maturativo, Sindrome a sole cellule del Sertoli, ipospermatogenesi?).
Per quanto riguarda la biopsia chirurgica riteniamo che, al momento attuale, essa vada ancora eseguita nello studio diagnostico (tranne che nei casi sopra menzionati) non essendo sempre giustificato un impiego "a tappeto" della ICSI nelle azoospermie, per poter dare ai pazienti un'indicazione sulla prognosi della loro infertiliti e per stabilire eventualmente l'indicazione ad effettuare altri esami diagnostici (microdelezioni cromosomiche, FISH etc). In dipendenza dalle motivazioni del paziente, dalla spesa economica, dalla possibilità di back-up con seme di donatore, riteniamo che solo in alcuni casi di azoospermia di certa natura secretoria (marcata ipoplasia testicolare, FSH notevolmente elevato) sia giustificabile effettuare direttamente un tentative di TESE + ICSI senza avere una precedente istologia testicolare diagnostica.

g1) Note di tecnica

Ai fini diagnostici è consigliabile una biopsia singola su ciascun testicolo. La biopsia multipla, anche se (forse) più accurata, è sicuramente troppo invasiva al solo scopo diagnostico. Riteniamo più adeguata la biopsia chirurgica tradizionale, possibilmente con tecnica a "finestra", senza esteriorizzazione del testicolo, rispetto alle tecniche percutanee con ago tru-cut o di altro tipo. Queste ultime, infatti, spesso non permettono di ottenere un adeguato frammento per l'istologia (tessuto testicolare scarsamente compatto) ed in definitiva non sono meno invasive (puntura alla cieca, rischio di ematocele, di ematomi intratesticolari, di danno epididimario, necessità comunque di anestesia locale). Inoltre è consigliabile:

Manipolare il meno possibile il pezzo da asportare e da analizzare.
Utilizzare fissativo adeguato (Bouin, Zenker).
Esaminare almeno 20 tubuli.
Associare quando possibile una preparazione a fresco (wet prep) o, meglio ancora, un frammento per TESE diagnostica e/o eventualmente terapeutica tramite congelamento del pezzo o degli spermatozoi.
Controllare la presenza di altri elementi maturi (spermatidi rotondi e allungati) per eventuale successive ROSI, ROSNI ed ELSI.

g2) Quadri Istologici

Essenzialmente sono 5:

Spermatogenesi normale (ostruzione)
lpospermatogenesi
Aplasia cellule germinali (SCOS)
1. Completa
2. Incompleta
Arresto maturativo
1. Completo
2. Incompleto
Sclerosi tubulare

Un recente lavoro di Tournaye (1996) ha analizzato il valore predittivo della biopsia testicolare ai fini di un successivo recupero di spermatozoi per ICSI nelle diverse situazioni istologiche. Complessivamente in caso di ritrovamento di spermatozoi nella biopsia, il valore predittivo positivo è del 83,3%; in caso di assenza di spermatozoi il valore predittivo negativo è del 68,7%. In particolare, distinguendo i vari quadri istologici la possibilità di recupero di spermatozoi è la seguente:

Spermatogenesi normale ed ipospermatogenesi: 100%
SCOS completa: 19%
SCOS incompleta: 86%
Arresto completo: 48%
Arresto incompleto: 62%

Da questo studio risulta quindi che la biopsia testicolare è più predittiva nei casi di ipospermatogenesi, di normale spermatogenesi e nella SCOS che negli arresti maturativi.

Bibliografia

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H) ESPLORAZIONE SCROTALE

L'esplorazione scrotale è stata storicamente impiegata di routine in tutti i casi di azoospermia, unitamente alla biopsia testicolare ed alla DVG.
L'atteggiamento attuale, prevedendo nell'atto esplorativo anche una possibile contestuale risoluzione chirurgica dell'azoospermia ostruttiva, ha fatto ridurre in modo rilevante l’indicazione alla sola esplorazione che, riteniamo, oggi debba essere limitata ai soli casi in cui sia fortemente sospettata un’ostruzione. Al verificarsi di questa eventualità l’andrologo deve quindi, in concomitanza ad un prelievo chirurgico di spermatozoi (da crioconservare ed utilizzare successivamente per ICSI), provvedere anche ad un tentativo di ricostruzione microchirurgica della via seminale ostruita. In questa ottica che risponde anche ad esigenze etiche (possibilità in caso di successo, di ottenere gravidanze spontaneamente ed anche ripetute), l'esplorazione deve essere fatta da un'equipe altamente specializzata, con tecnica chirurgica “pulilta”, nel pieno rispetto dell'integrità anatomica dell'organo, riducendo per quanto possibile aderenze post-operatorie, anche in previsione di eventuali reinterventi. Non è infatti rara l'eventualità, in corso di esplorazione, di non poter effettuare la ricostruzione per difficoltà tecniche, logistiche o allorquando permanga un dubbio diagnostico; in questo caso la soluzione microchirurgica dovrà essere rinviata ed effettuata in caso di risposta istologica favorevole.
Scopo fondamentale dell'esplorazione scrotale è quindi la valutazione diretta delle caratteristiche del testicolo e delle vie seminali. L'apertura della vaginale deve essere la più piccola ed atraumatica possibile, il testicolo non deve essere esteriorizzato; la vaginale propria toccata solo nel punto della breccia albuginea e non sfiorata neanche con tamponcini. Al termine della sutura albuginea, si procede ad un’accurata osservazione del tubulo epididimario che, attraverso la trasparenza della vaginale propria, appare, in condizioni normali, di colorito bianco-rosato.
Il reperto invece, di tratti dilatati più o meno estesi, di aree di colorito biancastro, giallastro o grigio-bluastro (aree malaciche nelle quali è presente una reazione leucocitaria) deve far pensare ad una genesi ostruttiva (di varia natura) dell’azoospermia. Inoltre si possono a volte osservare formazioni cistiche prevalentemente a carico dell'epididimo. In questo caso risulta utile l'ausilio di un mezzo ottico di ingrandimento per stabilire se si tratti. di cisti semplici o di spermatoceli (amplia dilatazione del tubulo epididimario contenente spermatozoi).
Comunque in tutti questi casi si dovrà pensare, come già detto, ad una contestuale risoluzione microchirurgica dell'infertilità.
L'intervento si conclude con un'accurata chiusura della vaginale comune (non eversione!) previa rninuziosa emostasi ed instillazione di soluzione eparinata o cortisone nella ferita.

I) DEFERENTOVESCICULOGRAFIA (DVG)

La DVG è una indagine per immagini (Boreau, 1974) che valuta la morfologia e la pervietà delle vie seminali distali. Veniva di norma effettuata in associazione alla biopsia testicolare ed alla esplorazione epididimaria. Attualmente la DVG viene effettuata come indagine morfologica d'elezione sulla base di reperti ecografici patologici o di precedenti anamnestici che facciano sospettare un’ostruzione inguinale dei deferenti (post-ernioplastica).
Sotto il profilo tecnico la DVG si può effettuare in anestesia locale. Si esteriorizzano i dotti deferenti per 1 cm e li si incannula con un ago a farfalla corto (9.5 mm) 25 G. Si procede quindi ad infondere mezzo di contrasto non-ionico nelle vie seminali distali, scattando alcuni radiogrammi (o, quando possibile, registrando in tempo reale la progressione del mezzo di contrasto tramite apparato per angiografia digitalizzata).
Una corretta tecnica di inserimento dell'ago a farfalla non comporta assolutamente problemi di ostruzione jatrogena del dotto deferente (Payne et al., 1985; Colpi et al., 1994; Poore et al., 1996), anche se altri Autori enunciano opinioni in contrasto e propongono la transezione del deferente e la ricostruzione microchirurgica.
Una posa radiografica “a bacino aperto” dopo aver fatto ejaculare il paziente (a distanza di 15-30 minuti dal termine della DVG) consente di valutare il grado di svuotamento delle vie seminali distali (Ichijo et al., 1981). In caso di normale pervietà dei dotti ejaculatori, i dotti deferenti ed il tratto ampullo-vescicolare non saranno pressochè più visibili. In caso contrario, una o entrambe le vescicole seminali rimarranno ancora visibili per il ristagno di mezzo di contrasto.
Il limite reale della DVG sta nella sua capacità di evidenziare con certezza solo le anomalie più eclatanti, lasciando sempre nel dubbio diagnostico quando ci si imbatte in irregolarità morfologiche più sfumate. Un recente studio (Colpi et al., 1997) ha inoltre dimostrato che il riscontro di alterazioni radiologiche (anatomiche) delle vie seminali distali non esclude una condizione di pervietà funzionale delle vie seminali stesse, e viceversa che una apparente normalità anatomico-radiologica delle vie seminali distali non esclude l’esistenza di una alterata pervietà funzionale delle stesse (=ostruzioni su base funzionale). In tempi recenti è stata proposta anche la vesciculografia o VDG per via retrograda, per puntura transperineale o transrettale delle vescicole seminali o di cavità patologiche con esse comunicanti. Tale metodica, pur non scevra di errori, in alcuni casi può sostituire la tecnica tradizionale aggiungendo ulteriori dati informativi, con la possibilità anche di accertare o meno la presenza di spermatozoi nel liquido aspirato (chiarificando così la causa dell’azoospermia)(Jarow, 1996) e di crioconservarli eventualmente per ICSI

L) SEMINAL TRACT WASHOUT (STW)

Lo STW è una indagine che valuta la pervietà funzionale delle vie seminali a valle dell'epididimo. Esso consiste in un lavaggio anterogrado delle vie seminali a partire dal tratto più prossimale del dotto deferente, con una tecnica simile alla deferentovesciculografia (e pertanto può essere effettuata contemporaneamente a quest’ultima). Dopo aver incannulato i dotti deferenti con lo stesso ago a farfalla usato per la DVG, si iniettano 30 ml di soluzione salina e blu di metilene per parte. Gli spermatozoi giunti in vescica vengono recuperati tramite cateterismo o, in alternativa, con le prime due minzioni. Il materiale spermatico viene centrifugato e gli spermatozoi contati in camera di Burker o di Makler. In presenza di una ostruzione anatomica o funzionale dei dotti ejaculatori, pertanto di una condizione di stasi spermatozoaria nelle vie seminali, il numero di spermatozoi ottenuti con lo STW risulterà maggiore rispetto a quello presente nell’ejaculato. Il caso contrario, vale a dire il riscontro di un numero di spermatozoi da STW minore rispetto a quello della conta totale dell’ejaculato, confermerà una normale pervietà funzionale delle vie seminali distali (Colpi et al., 1994).
Come segnalato nel capitolo relativo alla deferentovesciculografia, non sempre ad una anomalia morfologica delle vie seminale distali corrisponde una reale alterazione della loro pervietà e viceversa. Pertanto, prima di proporre una resezione transuretrale dei dotti ejaculatori per una presunta ostruzione cistica o post-flogistica è indicata l’esecuzione di uno STW. Solamente il recupero in vescica di un elevato numero di spermatozoi nel cripto-azoospermico confermerà l’esistenza di una reale ostruzione delle vie seminali distali (e soprattutto la pervietà degli epididimi), salvo i casi in cui l’ostruzione del dotto ejaculatore risulti insormontabile anche all’iniezione sotto pressione del liquido di lavaggio. In tali casi il liquido che talvolta refluisce nella siringa durante l'iniezione permette non di rado il recupero di spermatozoi da usare per fecondazione assistita immediatamente dopo crioconservazione.
In caso infine di “lavaggio” possibile senza incontrare resistenza e riscontro di assenza di spermatozoi nel liquido recuperato dalla vescica si confermerà indubbiamente una ostruzione a monte del deferente o un problema di natura secretoria.

Riepilogo: le indagini invasive finalizzate allo studio delle vie seminali distali sono la deferentovesciculografia e il seminal tract washout. La prima valuta la morfologia delle vie seminali distali, la seconda la pervietà funzionale delle stesse. Entrambe le procedure possono essere eseguite contemporaneamente e consentono una diagnosi molto accurata in caso di azoospermia sospetta ostruttiva, sia per accertare disturbi di svuotamento da patologie ampullo-duttali, sia in corso di intervento microchirurgico ricostruttivo della via seminale prossimale per accertare la pervietà delle vie seminali distali.
Crescendo l’esperienza, in alternativa alla DVG, ed ad un costo minore, si può ricorrere alla sola ecografia transrettale associata allo STW. Quest’ultimo, in talune forme di azoospermia da ostruzione dei dotti ejaculatori e negli anejaculanti, consente anche di recuperare spermatozoi da crioconservare per ICSI

Bibliografia

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Redattore: Aldo Campana,