1. Modifications cardio-circulatoires

• Le volume plasmatique augmente ; il en résulte une baisse progressive de l’hémoglobinémie et de l’hématocrite ;
• Le débit cardiaque augmente également pour atteindre 6l/mn vers la 32^e semaine ;
• La pression artérielle baisse du fait de la diminution des résistances périphériques.

1. Modifications respiratoires

• La respiration abdominale est diminuée (12,122,127).
• L’augmentation de la consommation d’oxygène et la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle exposent la mère à une hypoxie lors de l’apnée d’intubation ce qui justifie la nécessite d’une oxygénation préalable à l’induction anesthésique (127,66,11).
• L’hyperventilation alvéolaire et la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle favorisent l’induction par les anesthésiques volatiles dont les quantités nécessaires sont alors diminuées (122).

1. Modification gastrique

• mise à jeun stricte dès le début du travail,
• alcalinisation du contenu gastrique par un antiacide et réduction du volume de sa sécrétion par la cimétidine ou la ranitidine pendant le travail ou avant la césarienne,
• vidange gastrique afin de décomprimer l’estomac,
• oxygénation préalable évitant la ventilation au masque cause d’hyper pression gastrique,
• intubation atraumatique sous anesthésie générale après curarisation profonde sous couvert de la manœuvre de Sellick.

2/ POUR LE FŒTUS 

1. La compression des artères aorto-iliaques

C’est l’effet Poseiro qui peut diminuer le débit des artères utérines et la perfusion placenta.

 

2. L’hypertonie utérine

Elle entraîne une baisse du débit utéro-placentaire par le biais de la compression myométriale (127).

 

3. L’hypotension artérielle

Lors de l’anesthésie péridurale ou intrathécale, une hypotension artérielle, par vasodilatation secondaire au blocage sympathique (non prévenue par un remplissage préalable), peut entraîner une baisse du débit utéro-placentaire et une souffrance fœtale (127). 

 

4. L’hyperventilation maternelle (66)

Elle entraîne une alcalose respiratoire avec chute brutale du flux utéro-placentaire. D’autre part, elle réduit les stimuli bronchiques qui déclenchent la première respiration aérienne à la naissance.

 

5. Le transfert transplacentaire des anesthésiques (127)

1. Technique (14,78,122,143,152)

• Mise en place d’une voie d’abord veineuse et de l’électrocardioscope pour la surveillance du rythme cardiaque et de la tension artérielle maternelle.
• Prémédication systématique par l’injection d’un vagolytique qui va diminuer les sécrétions en particulier salivaires et d’un antiacide.
• Préoxygénation au masque pendant 3 minutes environ par un débit supérieur à 6 litres par minute.
• Accélérer le débit de la perfusion intraveineuse mise en place avant l’induction pour prévenir l’hypotension artérielle.
• Lorsque l’équipe obstétricale est prête, injection intraveineuse d’un narcotique (thiopental : 4mg/kg) puis d’un myorésolutif (succinylcholine : 1,5mg/kg).
• Intubation orotrachéale, un aide exercera une pression sur le cartilage cricoïde (manœuvre de Sellick) pour comprimer l’œsophage contre la colonne vertébrale afin de prévenir la régurgitation du contenu gastrique.
• Après extraction du bébé, prévenir le risque hémorragique par l’injection d’ocytociques (ou de méthylergométrine, en l’absence d’HTA).
• Après extraction du bébé, entretenir la ventilation par un mélange de protoxyde d’azote (6l/mn) et d’oxygène (3l/mn).
• Après clampage du cordon, l’anesthésie est entretenue par des réinjections de thiopental ou par l’emploi de morphino-minétiques.
• L’extubation ne se fera que si la parturiente est réveillée et complètement décurarisée.

1. Produits utilisés (2)

• Le thiopental (pentotal*, nesdonal*), est le narcotique le plus utilisé. Il passe la barrière placentaire et peut diminuer le score d’apgar du nouveau-né à dose élevée.
• Le relâchement est assuré par le suxaméthonium (célocurium*) et l’atracrium (tracrium*).
• L’usage des morphiniques et leurs dérivés est possible seulement après clampage du cordon ombilical.
• L’halothane et l’enflurane sont des anesthésiques volatiles halogénés. Ils possèdent une action hypotonique au niveau du muscle utérin.

1. Incidents et accidents (2)

• Inhalation de liquide gastrique qui peut être gravissime et mortelle. C’est la première cause de mortalité en anesthésie obstétricale. Ce risque est toujours présent en raison de la grande fréquence du relâchement du sphincter œsophagien.
• Une difficulté ou une impossibilité d’intubation imprévue peut toujours survenir. Une hypoxémie materno-fœtale peut s’établir très rapidement. Dans ce cas, il faut continuer l’anesthésie au masque et extraire l’enfant rapidement.
• Les effets circulatoires de l’anesthésie générale sont moins importants que ceux observés sous anesthésie rachidienne.
• Le passage placentaire des drogues anesthésiques peut entraîner des dépressions respiratoires chez l’enfant surtout si le temps d’extraction est prolongé.

1. Les indications

• Ce sont : - les césariennes en urgence

• Elle peut compléter une anesthésie loco-régionale incomplète ou inefficace.

1. Avantages

• Rapidité de mise en œuvre
• Contrôle plus facile des problèmes hémodynamiques
• Fiabilité.

1. Rappel anatomique et principes de l’anesthésie loco-régionale (135,150,151)

Les fibres sensitives de l’utérus accompagnent les voies sympathiques. Elles traversent les plexus hypogastriques inférieur et supérieur, la chaîne sympathique lombaire pour pénétrer dans la moelle au niveau de D10-D11-D12, avec des rameaux accessoires pouvant aller à D9 et L1 (82,98,150). Ainsi, pendant la première phase du travail, il suffit de bloquer les racines D11 et D12.

Les douleurs de la deuxième période du travail sont liées, en plus, à la distension de la filière pelvi-génitale et à la compression des muscles du petit bassin. Les fibres sensitives responsables empreintent le nerf honteux interne et pénètrent dans la moelle au niveau des racines S2, S3, S4 (82,150). Quand la tête fœtale est engagée, il faut réaliser une analgésie étendue de D9-D10 en haut à S4 en bas (82). En cas de césarienne, l’acte chirurgical nécessite en plus de l’analgésie obstétricale, un blocage de la sensibilité proprioceptive. Les niveaux à atteindre sont alors D6-D7 en haut et S5 en bas (125).

 

2. L’anesthésie péridurale

• Malade mise en confiance
• Abord veineux assurant un remplissage vasculaire par 500ml à 1l d’une solution macromoléculaire pour prévenir l’hypotension artérielle.
• Parturiente mise en position assise ou en décubitus latéral gauche, le dos arrondi.
• L’opérateur doit pratiquer le geste de façon stérile (calot, bavette, lavage chirurgical des mains, gants stériles).
• Badigeonnage chirurgical de la région lombaire.
• L’espace péridural de ponction (de L2 à L5) est repéré par la ligne bi-iliaque.
• La ponction est réalisée avec l’aiguille de Tuorhy au niveau de l’espace L2-L3 ou L3-L4.
• L’espace péridural est identifié par la technique du mandrin liquide ou du mandrin gazeux (42): avec l’aiguille de Tuorhy, on franchit le plan cutané puis le ligament sus épineux, l’aiguille est ainsi fixée dans le ligament inter-épineux ; on adapte alors une seringue de 10ml contenants quelques millilitres d’air ou de sérum physiologique, et on procède à l’identification de l’espace péridural par la " technique de perte de résistance " (Figure IX).
• Passage d’un cathéter à travers l’aiguille dans l’espace péridural sur une longueur de 2 à 3cm sans dépasser les 3cm pour diminuer le risque de latéralisation du produit.
• On fait un test d’aspiration à la recherche de sang ou de LCR puis on injecte une dose test de 2ml d’anesthésique local dans le cathéter, ceci permet de reconnaître une injection sous-arachnoïdienne éventuelle (: rachianesthésie).
• La dose nécessaire d’anesthésique local est injectée 3 minutes au moins après la dose test.

• La bupivacaîne (marcaïne*) : C’est le produit le plus utilisé dans l’anesthésie loco-régional. Elle procure une analgésie de bonne qualité avec un bloc moteur minime. Sa durée d’action est longue. Elle possède une toxicité cardiaque surtout lors des injections intravasculaires accidentelles. Elle n’entraîne pas une diminution du score d’apgar chez le nouveau-né.

• L’étidocaîne : Le bloc moteur est très important avec une analgésie de moins bonne qualité. La duré d’action est longue. Il n’existe pas d’effet sur le nouveau-né.
L’analgésie de ces produits anesthésiques locaux peut être renforcée par l’adjonction de fentanyl.
 
b4) Incidents et accidents (2)

• L’hypotension artérielle : Elle est progressive, par blocage sympathique, aggravée par la compression aorto-cave. En l’absence de traitement rapide et efficace, elle entraîne une diminution du débit sanguin placentaire avec pour conséquence une souffrance fœtale aigûe.
• Les convulsions et les dépressions cardio-vasculaires : Elles surviennent lors des injections massives accidentelles d’anesthésiques locaux.
• Une rachianesthésie : Elle peut survenir lors d’une ponction intra-durale méconnue et provoquer un collapsus cardio-vasculaire, une apnée et une perte de connaissance.

• Refus de la patiente.
• Troubles de la coagulation.
• Infection cutanée.
• Etat fébrile.
• Maladie neurologique évolutive.
• Anomalie de la colonne vertébrale.

• Elle diminue le risque d’inhalation bronchique.
• Elle n’a que peu d’effet sur le nouveau-né.
• Elle permet la conservation de l’état de conscience de la mère.

• Malade mise en confiance.
• Abord veineux assurant un remplissage vasculaire par 500ml à 1l de soluté macromoléculaire pour prévenir l’hypotension artérielle.
• Parturiente mise en décubitus latéral gauche ou plus rarement en position assise.
• Asepsie rigoureuse.
• La ponction est réalisée dans un espace interépineux situé au-dessous de L2 pour éviter une blessure de la moelle épinière.
• L’aiguille de ponction doit être finie (22 à 25 gauges), un introducteur type Pitkin permet de faciliter son passage à travers la dure-mère.
• Avant d’injecter le produit anesthésique, on doit s’assurer de l’écoulement du LCR.

• L’hypotension artérielle : Contrairement à celle de l’anesthésie péridurale, elle est brutale et profonde. Elle peut entraîner des changements hémodynamiques sévères chez la mère. Il existe ainsi une diminution importante du débit sanguin placentaire avec souffrance fœtale aiguë. Elle est difficile à traiter.
• L’extension en hauteur de la rachianesthésie : Favorisée par la position de Trendelemburg, elle peut ainsi entraîner une dépression respiratoire.
• Les céphalées : Elles sont gênantes et parfois invalidantes.

• Elle est réservée aux césariennes programmées.
• Les avis sont partagés quant à la place de cette technique dans les césariennes en urgence.

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Edité par Aldo Campana,