1) Définition et but

L’hystérographie, plus justement nommée hystérosalpingographie, (hystéro= utérus, salpingo= trompes, graphie= examen radiologique), consiste en la mise en évidence de la cavité utérine et des lumières tubaires grâce à l’injection d’un produit de contraste par voie cervicale. Son intérêt premier est d’affirmer (ou d’infirmer) le passage dans la cavité péritonéale du liquide de contraste, donc la perméabilité tubaire. L’examen permet aussi la découverte d’altérations ou de déformations de la cavité utérine, et, de manière moins spécifique, d’altérations de la muqueuse tubaire.

2) Indications

Cet examen reste l’examen radiologique de base dans le bilan d’une infertilité primaire ou secondaire, dont l’origine tubaire est d’ailleurs relativement fréquente (20 à 40%).
Il a été aussi beaucoup utilisé dans le passé pour chercher l’étiologie de métrorragies. Des fibromes sous-muqueux jusqu’aux cancers endométriaux, en passant par les polypes de l’endomètre, l’HSG permettait aisément le diagnostic différentiel entre les diverses pathologies utérines. Mais l’imagerie moderne (échographie, RMN) a supplanté cet examen. D’autre part l’hystéroscopie est devenue possible au cabinet du praticien. Elle permet non seulement un diagnostic plus précis mais aussi une biopsie dirigée.

3) Précautions, contre-indications, timing

L’HSG est réalisée impérativement après la fin de la période menstruelle et avant la période pré-ovulatoire fertile. Dans certains cycles courts avec spotting post-menstruel, il peut être difficile de fixer le rendez-vous optimum.
Pour éviter une complication infectieuse, il faut s’assurer avant l’examen de l’absence de chlamydia, vérifier le status cervical (absence de sécrétions louches), vérifier l’absence de leucocytes à l’examen direct ou effectuer une culture intra-cervicale. Une antibiothérapie prophylactique à large spectre peut être proposée. En cas d’obturation distale avec hydrosalpynx, l’antibiothérapie prophylactique est impérative.
L’autre contre-indication stricte est la grossesse. Malgré la précaution de pratiquer l’HSG en première moitié de cycle, certains préconisent de faire toujours préalablement un béta-HCG. Ce dosage devient impératif chez une femme aménorrhéique, même si l’aménorrhée est ancienne et bien cataloguée !
Une contre-indication relative est l’allergie aux produits iodés, puisque le liquide de contraste en contient. Une prémédication par anti-histaminique et cortisone permet néanmoins de réaliser l’examen, sous surveillance particulière.

4) Techniques

Il est possible de réaliser une hystérographie grâce à une sonde urinaire à double flux (ou cathéter de Foley). Après introduction trans-cervicale du cathéter jusqu’au segment inférieur de la cavité utérine (extrémité de la sonde au-delà de l’orifice interne), le ballonnet est gonflé. Une légère traction sur le cathéter permet ensuite au ballonnet de s’appuyer sur l’orifice interne et d’assurer ainsi l’étanchéité au moment de l’injection. Cette étanchéité est indispensable pour assurer le diagnostic. Une fuite rétrograde ferait baisser la pression d’injection et, dans une telle situation, une conclusion d’obturation n’aurait aucune validité. Pour revenir à la méthode avec cathéter, il faut relever ses inconvénients : la dilatation du segment inférieur par le ballonnet est douloureuse et risque d’entraîner des spasmes cornuaux faussant le diagnostic. D’autre part, la moitié inférieure de l’utérus est cachée par le ballonnet. Pour éviter cette limitation, un cliché est tiré (avec une certaine précipitation) au moment de dégonflement et du retrait du ballonnet, en fin d’examen, mais avant que le liquide de contraste n’ait complètement reflué dans le vagin.
Pour ces raisons, je préfère l’usage d’une canule en plastique à usage unique (canule de Bommelaer dite aussi « tulipe ») branchée sur double tubulure : la première est branchée sur une pompe à vide et permet à la canule d’adhérer au col comme une ventouse, la seconde sert à l’injection du liquide de contraste. Il en existe trois tailles, ce qui permet de s’adapter à l’anatomie. Seuls les cols hypotrophiques échappent à cette instrumentation. Pour ces derniers, une dilatation préalable est effectuée par des tiges de Hégar. La dilatation cervicale est suivie par la mise en place d’un système d’injection rigide avec une « olive » métallique encerclant le tube de l’appareil. La traction nécessaire à l’étanchéité est assurée par deux pinces tire-balles (Pozzi), ce qui rend la procédure plus douloureuse.

5) Clichés essentiels

Au cours de la progression du liquide de contraste, suivie par la scopie, il convient de tirer un minimum de clichés pour limiter au maximum l’irradiation. On conseille donc d’obtenir des images aux temps suivants :

1. Cliché de faible remplissage utérin ou en couche mince : l’objectif est de mettre en évidence de petits polypes endo-utérins ou de petits myomes sous-muqueux, qui seront par la suite noyés dans le liquide de contraste sous pression, et donc perdus de vue. Le diagnostic différentiel est à faire avec des bulles d’air, qui peuvent être malencontreusement introduites si la purge de l’instrument est insuffisante, mais qu’on distinguera des premiers par leur changement de localisation au cours du temps.

2. Cliché de remplissage tubaire : ce cliché est intéressant pour l’observation fine de la muqueuse ampullaire (plis intègres ou altérés ?). Dans la suite de l’examen, cette observation devient difficile, en raison de la superposition du liquide endo et extra tubaire.

3. Cliché de démonstration du passage bilatéral du liquide de contraste dans la cavité péritonéale, preuve de la perméabilité tubaire. C’est bien sûr le cliché fondamental.

4. Cliché de profil, permettant la détermination de la position utérine en antéversion-flexion (AVF) ou en rétroflexion (20% des cas), et qui permet parfois un déroulement meilleur des trompes que sur les clichés de face.

5. Cliché de brassage. Ce cliché est tiré après retrait des instruments, et après avoir laissé quelques minutes la patiente sur un flanc puis sur l’autre, dans le but de laisser le liquide de contraste se disperser dans tout l’abdomen. La situation contraire, où le liquide reste « groupé » autour d’une trompe, suggère la présence d’adhérences péritubaires. Celles-ci peuvent aussi être soupçonnées sur ce dernier cliché par la présence de zones triangulaires « en verre dépoli » où que se soit dans le petit bassin.

6) Diagnostics possibles

L’obstruction tubaire

Dans les pays occidentaux, environ un couple sur six est hypofertile. Parmi eux, un sur quatre l’est en raison d’une obstruction des trompes de Fallope. On distingue les obturations interstitielles (ou transmurales), isthmiques (ou des portions proximales des trompes), et distales (par agglutination des franges pavillonnaires). Plus rarement, l’atteinte tubaire peut être bifocale (c’est le cas dans les infections chroniques). Dans ces situations, le pronostic en terme de fertilité est réservé.

Obturation proximale

Le bouchon muqueux : Il s’agit de l’accumulation de sécrétions d’origine tubaire dans l’ostium. La pression du liquide de contraste pendant l’HSG parvient souvent à expulser ces sécrétions épaissies dans le péritoine et permet ainsi des grossesses « miracles » dans le mois qui suit l’examen !
Le polype interstitiel : Cette lésion, souvent bilatérale, se manifeste en HSG sous la forme d’une image ovalaires à bords régulier, siégeant à la jonction des muqueuses utérine et tubaire, au début de la partie interstitielle de la trompe. En regard de la lésion, le diamètre de la lumière est parfois agrandi, comme pour permettre, malgré l’obstacle, le passage de l’ovule. Sa responsabilité dans l’infertilité n’est pas certaine.
Le spasme tubaire : Il correspond à une contraction réversible de la jonction utéro-tubaire, sur la base d’un réflexe déclenché par la douleur liée à l’examen. Il est résolu facilement par l’administration, en cours d’examen, d’un antispasmodique (dérivé nitré, par exemple). Surtout, il peut être la plupart du temps prévenu par la lenteur de l’injection du produit de contraste, qui diminue la pression d’injection. La corne utérine apparaît arrondie, globuleuse (dans une obturation mécanique elle sera plutôt effilée, spiculée). Il s’agit d’un piège classique dans le diagnostic différentiel des lésions interstitielles.

Obturation isthmique et ampullaire

L’endométriose tubaire (ou endosalpingiose) : Son siège est interstitiel ou isthmique, souvent bilatéral. Elle aboutit à des irrégularités du diamètre tubaire, une rigidité tubaire avec des diverticules. Le diagnostic est confirmé par résonance magnétique nucléaire.
La salpingite isthmique noueuse (ou nodulaire) : Elle se manifeste à l’HSG par de multiples images diverticulaires groupées, communiquant avec la lumière tubaire, à l’origine du segment isthmique, en général bilatérales. Les images, très typiques, sont dites « en boules de gui ». Elles traduisent une atteinte infectieuse ancienne et devenue chronique.
La tuberculose génitale : L’atteinte se produit chez une adolescente et laisse des séquelles tubaires spécifiques. Pendant la période évolutive, l’HSG est proscrite. Les lésions consistent en sténoses médio-ampullaires bilatérales et fixées, souvent associées à des hydrosalpynx.
Quand l’affection touche principalement l’isthme, celui-ci a un aspect moniliforme.

Obturation distale

Les séquelles d’une infection annexielle ou d’un abcès tubo-ovarien conduisent à l’agglutination des franges infundibulaires, à leur coalescence et, en dernier lieu, à l’oblitération complète du pavillon. Le liquide injecté s’ajoute au liquide sécrété par l’hydrosalpynx, ce qui donne, en scopie, un aspect boudiné parfois monstrueux. Les sactosalpynx peu dilatés sont le reflet d’une réaction d’épaississement de la musculaire tubaire, qui n’est pas forcément d’un meilleur pronostic chirurgical qu’un large hydrosalpnx à paroi fine. Quand l’obturation distale est presque complète, le passage intra-péritonéal est retardé et « en jet fin ». Il correspond alors le plus souvent à un phimosis.

7) Irradiation

Comme l’examen implique une scopie, il faut faire en sorte que l’irradiation soit minimale. L’évolution des techniques d’imagerie et la numérisation ont permis de diminuer considérablement l’irradiation du petit bassin par rapports aux techniques classiques. On utilise une scopie à haute résolution avec focalisation. Les paramètres techniques sont adaptés à ce but, le nombre d’images par secondes peut être diminué de 24 (cf cinéma) à 8, ce qui permet une vision légèrement saccadée mais suffisante pour suivre la progression du produit de contraste dans les voies génitales, le temps d’exposition est réduit au maximum (pendant la résolution d’un spasme, il n’est pas nécessaire d’avoir une vision permanente, par exemple). On utilise en général un seul agrandissement (le plus significatif). Et surtout, la numérisation permet le traitement ultérieur de l’image

8) Effets secondaires

L’examen a mauvaise réputation auprès des patientes. Il est présumé douloureux. Il faut ici affirmer avec force que la douleur, qui est due aux instruments et à la pression d’injection nécessaire, n’est pas systématique, loin s’en faut. L’examen présente, il est vrai, un peu d’inconfort, mais celui-ci est inversement proportionnel à l’expérience de l’opérateur. Il faut se rappeler que la capacité de la cavité utérine est d’environ 3 millilitres et que le diamètre de la lumière d’un isthme tubaire est de 0,4 mm. Il faut donc prendre le temps de laisser le liquide de contraste traverser un passage aussi fin. Vouloir faire passer par force le contenu de la seringue entraîne obligatoirement une contracture très pénible de l’utérus suivie d’un réflexe vagal Il faut encore noter une douleur parfois différée dans le cas d’une obturation distale. Comme le liquide reste prisonnier de l’hydrosalpynx dilaté par la manœuvre de remplissage, une douleur abdominale basse peut subsister pendant plusieurs heures.

9) Complications

Il a déjà été mentionné qu’en dépit des précautions prises, une infection tubaire induite (ou réactivée ?) peut suivre une HSG. La patiente doit être prévenue de cette complication possible pour qu’elle puisse avertir le médecin en cas de douleur apparaissant quelques jours après la procédure. La réaction médicale doit en effet être immédiate sous forme d’une (double ?)antibiothérapie à large spectre, ce qui évitera des séquelles.
Une autre complication théoriquement possible est l’irradiation excessive des ovoytes, mais les progrès techniques comme le timing précoce dans le cycle de la procédure ont relégué dans le passé cette fâcheuse issue.
Une perte de connaissance peut survenir dans deux circonstances : un choc vagal consécutif à la douleur liée à un organe profond, si l’on interrompt pas suffisamment vite l’injection devant les manifestations d’un trop grand inconfort, et le choc anaphylactique en cas l’allergie à l’iode méconnue.

10) Sensibilité et spécificité

La plupart des médecins spécialistes en médecine de la reproduction s’accordent à penser que l’hystérosalpingographie et la laparoscopie sont des examens complémentaires. Les faux négatifs sont en général dus à un spasme tubaire consécutif à une injection trop rapide. Pour le diagnostic de la perméabilité tubaire, l'hystérosalpingographie et la laparoscopie avec chromopertubation montraient un accord acceptable (coefficient kappa = 0,58). En ce qui concerne les pathologies péritonéales ou ovariennes, l'hystérosalpingo-graphie ne permet cependant pas un diagnostic aussi fiable (sensibilité 72,9%, spécificité 55,7%).

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Edité par Aldo Campana,