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Andrologia, infertilità maschile, sessuologia - Giovanni M. Colpi

Linee guida su: "Deficit d'erezione e mielolesi"

G.M. Colpi, F.I. Scroppo, V. Marchesi
Riv. It. Biol. Med., 19, 173-177, 1999

Si calcola che in Italia esistano 80.000 persone mielolese, mentre negli Stati Uniti questo numero supera le 300.000 unità con un incidenza di 7.500 nuovi casi/anno.
Per l'80% si tratta di maschi in giovane età. E' da molti anni noto che disturbi erettivi sono denunciati da un'elevata percentuale di mielolesi. Oggi il trattamento della disfunzione sessuale è da considerare parte integrante della riabilitazione del paziente mieloleso, il tutto comunque nell'ambito di un approccio multidisciplinare (Smith & Bodner, 1993).
Il rilassamento della muscolatura liscia delle arterie cavernose, del tessuto erettile e del corpo spongioso che induce l’erezione risulta dall'attivazione del sistema parasimpatico e dalla simultanea inibizione del simpatico. La risposta del parasimpatico è attivata dalla stimolazione periferica e l'erezione riflessa è mediata da un circuito intraspinale. Informazioni integrate o in origine da strutture sovraspinali possono inoltre elicitare un’erezione psicogena. Ne consegue che la lesione spinale può alterare sia l'erezione riflessa che quella di origine centrale (Rampin et al, 1997) ed il grado della disfunzione sessuale varia in relazione al livello lesionale ed alla completezza della lesione. Nelle lesioni superiori a T10-T12 una risposta del pene ad uno stimolo reflessogenico è presente in percentuali elevatissime che sfiorano il 100% secondo taluni Autori (Courtois et al., 1993). Viceversa un danno ai segmenti sacrali del midollo annulla le possibilità di raggiungere un'erezione riflessa, mentre un’erezione psicogena è possibile qualora il livello lesionale sia caudale a T12 soprattutto se la sensibilità testicolare è normale come avviene nelle lesioni incomplete (Chapelle et al.,1980).

Diagnosi

La riabilitazione sessuale dovrebbe iniziare con una anamnesi accurata della funzione sessuale sia precedente alla lesione che residua, con una valutazione della funzione vescicale e delle altre funzioni viscerali e con un esame neurologico basale del livello di lesione, e quindi della sensibilità genitale, dei riflessi perineali e del riflesso bulbo-cavernoso (Courtois et al., 1995). Va sondata la eventuale presenza di erezioni riflesse, a volte prolungate, verificatesi in fase acuta.
Una consulenza psicosessuologica sarebbe utile per meglio definire con il paziente le sue aspettative e necessità sessuali in funzione degli aspetti emotivi, educativi, culturali e dello status relazionale.
Tale consulenza, in considerazione delle caratteristiche di insorgenza del danno midollare dovrebbe riguardare, almeno nelle situazioni di coppia consolidata, anche il partner. Essa ha infatti lo scopo di verificare l'impatto della tecnica riabilitativa individuata e il vissuto della espressione della sessualità all'interno della coppia. Non può infatti sfuggire come la "metodica" determini la relazione col partner, ma a sua volta la relazione determina la scelta della metodica.
L'impiego di indagini strumentali finalizzate a discriminare la componente psicogena, che avrebbe comunque un’ incidenza pari al 10% dei pazienti mielolesi con deficit erettivo, da quella organica è controverso (Tay et al., 1996). Un NPT normale è indicativo dell'integrità delle efferenze cortico-spinali, ma un test abnorme è spesso povero di significato (Broderick et al., 1998). Le risposte simpatiche cutanee (SSR) evocate dalla stimolazione del nervo mediano e registrate ai piedi e ai genitali valutano l'attività simpatica risultante dall'innervazione toraco-lombare, necessaria per l'erezione psicogena (Courtois et al., 1998). Lo studio dei potenziali evocati somatosensoriali da stimolazione del nervo dorsale del pene (SSEP-DN) e del riflesso bulbo-cavernoso sono finalizzati a valutare per via indiretta l'integrità, o meno, dell'arco sacrale dell'erezione nella sua componente autonomica, ed hanno una qualche indicazione nelle lesioni incomplete.

Terapia

Si articola nella identificazione di tecniche in grado di evocare una erezione rigida, nell’ambito di una vera e propria riabilitazione psicosessuologica del paziente. La terapia del deficit erettivo secondario a mielolesione ha subíto negli ultimi anni profondi cambiamenti.
Pazienti con lesioni complete superiori a T10-T12 hanno caratteristicamente erezioni riflesse molto valide: la loro attivazione ad opera di stimolazioni del pene autologhe o eterologhe in genere permette al paziente una penetrazione vaginale aiutata.
In tutti gli altri casi vi è in genere un deficit erettivo che deve essere trattato.
L’impianto protesico, che ebbe discreta diffusione all'inizio degli anni '80, allora finalizzato anche al trattamento della incontinenza urinaria da vescica neurologica (Kimoto & Ivatsubo, 1994), è oggi raramente indicato (Smith & Bodner, 1993), sia per la possibilità di trattamenti efficaci meno invasivi, sia per il più elevato rischio di complicanze (infezioni e estrusioni) rispetto alla popolazione generale (9% vs 1%) (Wilson & Delk, 1995).
L'uso di autoiniezioni endocavernose a basso dosaggio è in grado di garantire un'erezione sufficiente al rapporto sessuale nella maggior parte dei pazienti, utilizzando farmaci tradizionali quali papaverina, prostaglandina E1, fentolamina, ed in futuro forse altri farmaci (VIP, ecc.). La qualità e la durata dell'erezione ottenuta con farmaci vaso-attivi è notevolmente maggiore nel mieloleso con integrità del sistema vascolare (Lloyd & Richards, 1989) e ciò in relazione all'assente o ridotto input di efferenze inibitorie dai centri sovraspinali (William & William, 1988). Pertanto va usata una estrema cautela nell'esecuzione dei primi tests, ricorrendo ad una posologia ridotta a cui va abbinata una estrema attenzione nel seguire il paziente fino a che il pene non sia ritornato in stato di completa e permanente flaccidità. Purtroppo capita infatti ancora di osservare qualche paziente che ha sviluppato una fibrosi massiva dei corpi cavernosi secondaria a priapismo trattato altrove troppo tardivamente. Usando papaverina la dose iniziale consigliabile è di 3 mg: infatti una dose pari od inferiore ai 12 mg risulta efficace nel 56% dei pazienti senza correlazione con il livello e il tipo di lesione (Yarkony et al., 1995). Usando PgE1 la dose iniziale consigliabile è di 2,5 mcg, da incrementare progressivamente di altri 2,5 mcg fino a raggiungere la dose ottimale (in media: 6,2 mcg) (Hirsch et al., 1994) (chi scrive ha comunque osservato un’erezione prolungata (oltre tre ore) in un soggetto affetto da sclerosi multipla verificatasi con solo 1,5 mcg di PgE1).
Taluni Autori suggeriscono associazioni di farmaci (papaverina, fentolamina e PgE1) sfruttandone l' effetto sinergico (Chao & Clowees, 1994), con l’intento di limitare sia gli effetti collaterali quali priapismo e fibrosi, sia i costi: ciò ad per altri Autori sembra superfluo, per la già elevata efficacia di dosi limitate dei singoli farmaci nella maggior parte dei pazienti. Uno studio multicentrico effettuato negli U.S.A. evidenziava come il 74% dei mielolesi in trattamento con autoiniezioni endocavernose usasse solo papaverina, il 20% papaverina e fentolamina, e solo il 5% PgE1 (Watanabe et al., 1996). Recentemente è stata segnalata per pazienti mielolesi non responders anche ad associazioni ad alto dosaggio dei precedenti farmaci, l'efficacia del V.I.P. (25 mcg) associato a fentolamina (1-2 mg) (Dinsmore & Alderice, 1998).
Le complicanze immediate del trattamento con autoiniezioni non differiscono da quelle degli impotenti non mielolesi (priapismo, ematomi, uretrorragia), mentre una complicanza tardiva è costituita dalla formazione di fibrosi peniena (7-15% dei casi). Per le autoiniezioni resta comunque elevato il drop out (fino al 53%) (Bodner et al., 1992).
Proprio il fenomeno del drop out ha spinto clinici e ricercatori verso lo sviluppo e lo studio di soluzioni alternative. L'impiego dei dispositivi ex vacuo sarebbe efficace nel ripristinare un'erezione sufficiente alla penetrazione in più del 90% dei casi (Lloyd et al., 1989): ma dopo un uso protratto per almeno 6 mesi viene frequentemente riferito dai pazienti deficit di mantenimento dell'erezione durante il rapporto, con una netta disaffezione allo strumento (solo il 41% rimangono soddisfatti) (Denil et al., 1996).
L'esperienza italiana con i dispositivi ex vacuo non sembra altrettanto felice quanto quella degli Autori anglosassoni soprattutto per quanto riguarda l'accettabilità, probabilmente per motivazioni culturali sessuali. Si raccomanda cautela nell'impiego dello strumento, per le possibili complicanze favorite dal deficit sensitivo: più comunemente sono state rilevate petecchie, edemi ed ematomi, ma sono stati anche segnalati due casi di emorragie peniene in pazienti in trattamento con anticoagulanti ed un caso di gangrena del pene (Rivas & Chancellor, 1994).
Terapie con gel topici a base di papaverina (Kim et al., 1995) o di PgE1 (Kim & Mc Vary, 1995) come pure l'impiego di nitroglicerina transdermica (Renganathan et. al., 1997) hanno dato risultati non soddisfacenti, e sembrano pertanto da evitare.
Migliori sono i risultati impiegando alprostadil per via endouretrale a dosi crescenti a partire da 125 mcg: il farmaco è efficace più spesso a dosi più elevate (fino a 1000 mcg), anche se l'erezione è di solito meno rigida e soddisfacente di quanto ottenuto con le auto-iniezioni endocavernose. Effetto collaterale frequente è la comparsa di ipotensione: è raccomandabile utilizzare un laccio alla radice del pene per rallentare la diffusione sistemica del farmaco se usato a dosi elevate (Bodner et al., 1999).
Più di recente è stato proposto il sildenafil anche per le disfunzione erettiva del mieloleso (Derry et al., 1998). Su 27 pazienti con lesione tra T6 e L5 e con persistenza di erezioni riflesse, anche se incomplete, si è ottenuto un miglioramento dell'erezione preesistente nel 75% dei casi con sildenafil 50 mg pre-rapporto. La casa produttrice del farmaco ha pubblicizzato dati che porterebbero all'83% la percentuale dei mielolesi in grado di ottenere un miglioramento dei rapporti sessuali dopo assunzione di sildenafil. E' auspicabile un approfondimento dei possibili effetti collaterali del farmaco nei soggetti mielolesi, che potrebbero differire quali-quantitativamente rispetto alla popolazione generale. Fino ad allora potrebbe essere prudente la prima somministrazione di sildenafil in ambiente ospedaliero, previa esecuzione di un ECG, e con monitoraggio della pressione arteriosa.

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