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Psychologie et Ethique médicales

Perspective soignante : corps malade et régression

Jean-Gilles Boula
Chargé de cours en Sciences Humaines - Webster University - Genève

Le corps n'est que le cartilage de l'âme
Alain Bosquet in " La fable et le fouet"

Introduction

C’est bien connu : la maladie, quelle qu’elle soit, a tendance à réduire l’individu à son éprouvé corporel, c’est-à-dire à son corps. C’est ainsi que l’appréhension du monde extérieur et du monde intérieur du sujet malade se trouvent modifiée. Cette modification s’exprime par un relâchement des règles ou exigences du principe de réalité. Le corps, nous le savons, est dans une très large mesure, la mémoire de notre rapport au monde, aussi celle-ci se trouve-t-elle sollicitée pour faire face à la situation porteuse de difficultés qu'est la maladie, et se défendre ainsi contre la menace que constitue le syndrome dont le patient souffre.. Comment pourrait-il en être autrement? En effet plus la douleur ou les sensations du corps sont intenses, et plus cette mémoire est activée pour trouver des ressources vitales de lutte contre cette nouvelle situation. Les premiers mécanismes de sécurisation élaborés dans l'enfance se trouvent d'emblée convoqués. Que sont-ils ? Et comment se manifestent-ils? Et sur quels mécanismes s'appuient-ils? La régression comme mécanisme de défense est liée à la situation de maladie que traverse le patient, et en tant que telle elle constitue un paramètre important sur lequel le personnel soignant peut s'appuyer pour prendre soin des malades. C'est ce que nous allons essayer de montrer.

L'enfance, matrice des mécanismes d'adaptation

Les premières expériences de l’enfant, mal outillé qu’il est pour répondre à l’agressivité du monde, sont à cet égard déterminantes. Les protections réussies dont il bénéficie lui procurent, selon Freud, du plaisir, à commencer par le plaisir oral1. Et ce n’est pas par hasard que, lors des visites qui lui sont faites à l’hôpital, le patient se plaît à recevoir de la part de l'entourage, ses amis ou des membres de sa famille, de la nourriture comme cadeaux sous forme de sucreries, nourritures primitives s’il en est (gâteaux, chocolat, fruits, voire des boissons que le sujet juge agréables). Ce plaisir essentiellement oral est en effet la marque d’un retour à des mécanismes archaïques qui furent satisfaisants et efficaces en leur temps. Et en tant que le patient semble être réduit à son corps par sa maladie, ce corps joue de cette mémoire primitive dont fait montre sa capacité d'émotion. L'émotion, du latin "ex-movere", renvoie à la notion de mobilité-, c’est dire que le corps, siège de l'émotion, est mobilisé pour réactiver certains des mécanismes anciens qui avaient bien fonctionné, au cours de l'enfance de celui-ci, pour le sécuriser des dangers potentiels. La maladie étant un de ces dangers, le patient est amené à élaborer des stratagèmes à la fois pour se protéger et chercher une sorte de jouissance dans sa situation. Ce mélange de peur (à cause de la douleur), d'espoir (de guérison), de plaisir (d'être cajolé par des visites et le souci qu'on a de lui) constituent les éléments fondamentaux du mécanisme de régression dont le paient témoigne pendant sa maladie. Ajoutons que l'aptitude à régresser en vue de jouir de la situation de malade – car il s'agit bien de jouissance, ou de recherche de jouissance – varie dans une large mesure selon les individus et leur complexion psychologique. L'hôpital, comme espace, est souvent vécu de manière ambivalente: lieu d'aide par le traitement de sa maladie, mais aussi espace agresseur par la manipulation qui est faite du corps, instituant ainsi une inégalité ou dissymétrie entre le patient et cet espace agressif auquel sont identifiés les soignants, infirmiers et médecins. Cette ambivalence, ou plus exactement le conflit interne, est la plupart du temps résolu par l'obéissance aux puissances supérieures et institutionnelles que sont l'infirmière, le médecin, et toute l'équipe soignante.. L'explication théorique semble la suivante: une introjection des objets agressifs et puissants que sont les soignants, et le clivage de certaines parties des objets introjectés en qualité de persécuteurs internes. Pour le dire autrement, le patient semble contribuer à sa propre humiliation, aussi paradoxale que cela puisse paraître, c'est-à-dire que le patient en vient à jouir des tensions et des souffrances provoquées par sa frustration et sa détresse de personne souffrante. Ainsi les infirmiers sont en quelque sorte autorisées à être agressifs et destructeurs. Et il arrive que les soignants utilisent et abusent de cette autorisation pour maltraiter ou négliger les patients. Nous pouvons certes parler ici de mécanisme d'identification projective. Noues verrons qu'il y a plus. Et si la relation soignant/soigné est rarement étudié sous cet angle, c'est parce que nous perdons de vue la plupart du temps que cette relation est, pour l'essentiel, une relation d'amour primaire, c'est-à-dire une relation d'objet où seul l'un des partenaires, le patient dans la situation qui nous intéresse, peut faire des demandes et avoir des exigences; tandis que l'autre partenaire, le soignant, ne doit avoir aux yeux du premier, ni intérêts, ni désirs, ni exigences propres. Ce qui est vrai des soignants, l'est très souvent aussi de l'entourage familial. D'où ce sentiment souvent observé d'un égocentrisme foncier, c'est-à-dire de quelqu'un qui se considère comme le centre du monde. Michael Balint avait forgé le terme d"ocnophile"2 ( du grec Okneo" signifiant "se dérober, hésiter, se cramponner, renâcler ") pour caractériser l'individu qui préfère s'accrocher à quelque chose de solide lorsque sa sécurité est menacée, tel l'enfant avec son objet transitionnel dont on trouve la description dans les développement qu'en fait Winnicott1. C'est précisément ce que fait le patient, renouant ainsi avec la dépendance qu'il avait connue enfant. Nous ne cherchons pas ici à accabler le malade d'infantilisme, dans l'acception courante du terme. Mais il nous semble utile de rendre compte de l'effet de la maladie sur lui. L'insécurité que représente la maladie, le caractère dramatique qu'elle peut revêtir, le contexte hospitalier austère, suscitent puisque déjà expérimentées dans le passé lointain de l'enfance.

La régression "ocnophilique"

"L'ocnophilie", pour reprendre le terme de Balint, nous donne , en effet, l'impression d'être une attitude primitive, spontanée, quasi-réflexe, à tendance régressive où l'infirmière identifiée à un objet "ocnophile", constitue un symbole de sécurité, telle une mère aimante et sûre . L'attitude du patient à l'hôpital ne se comprend dès lors qu'à partir de ses sentiments de peur, de honte et de pitié. Aussi n'est-il pas rare que le patient, en dehors de l'hôpital, et à l'occasion de consultations préalables à son hospitalisation, aille de médecin en médecin pour trouver toutes sortes de sécurité et de réassurance, ou quand il est hospitalisé, s'apaise lorsqu'il voit une infirmière, et la peur surgissant dès qu'il est laissé seul, ou se sent délaissé à tort ou à raison. Il s'agit de comprendre cette sorte de dépendance dont font montre les patients à l'égard de ceux qui les soignent.. Or nous savons que "l'objet-(infirmière)" est toujours, pour le "patient-enfant devenu adulte", un simple substitut qui ne procure jamais une satisfaction complète. Aussi la frustration que ressentent les patients à l'égard des soignantes, et même des médecins, est-elle inévitable. Et ceci pour des raisons simples, car aussi tendrement accordé au patient qu'il puisse être, l'"objet-(infirmière)" possède une vie à elle dans l'exercice de sa profession, un savoir et une logique professionnelle propres auxquelles il (elle) doit allégeance, et qui, bien qu'au service du malade, ne s'ordonnent pas nécessairement sur les caprices, ou tout simplement sur toutes les envies que manifestent ce dernier. Cette situation implique qu'en retour le patient puisse avoir constamment le sentiment du danger d'être lâché par son "objet- (l'infirmière)". Nous trouvons ici ce qui expliquerait certaines formes d'agressivités des patients à l'égard du personnel infirmier pour un simple "non", même fondé. Nous insistons sur cet aspect pour que l'infirmière comprenne en effet qu'elle est l'objet d'ambivalence, et ne prenne pas ces formes d'agressivité comme des sentiments qui lui sont adressés à titre personnel. En d'autres termes, il est aisé de concevoir que plus l'ambivalence vis-à-vis d'un "objet" d'amour est grande, plus cet objet nous est important, à l'instar de notre propre relation aux parents, plus elle signifie aussi l'importance que nous accordons à la vie. Il n'est pas ni inintelligible, ni exagéré, de dire que la forme d'agressivité dont le patient fait montre est la preuve qu'il tient beaucoup à la vie. Pour l'infirmière cette lecture du comportement du patient dans l'exercice professionnel doit être vécu paradoxalement comme un encouragement, plutôt qu'une source de frustration et de désagrément car elle permet de mieux comprendre ce qui est en jeu dans la relation qu'elle entretient avec le malade. En somme, plus l'ambivalence est forte, plus elle démontre l'attachement que le patient a vis-à-vis de la vie, et l'importance et le sens que celle-ci a pour lui: c'est donc un signe encourageant. Mais nous savons par ailleurs que le but du soin ou des soins n'est pas que le patient s'accroche désespérément à l'infirmière, mais qu'il soit tenu et pris en considération par l'infirmière. Et même si le voeu le plus cher du malade est que l'environnement aille au devant de ses désirs – et surtout de son désir de sécurité et de soin – sans qu'il ait à le demander, le soin a ses propres exigences. Aussi soigner peut-il vouloir dire aussi éduquer, et ce, contre les tendances infantiles difficilement contrôlables du patient.

Par ailleurs l'exigence de sécurité et, plus encore, l'usage de la force par des comportements agressifs – c'est-à-dire cette manière de s'y accrocher – (comme on le voit souvent à l'hôpital de la part des patients), est toujours humiliant, à commencer pour le patient lui-même, en somme, un bien pauvre pis aller. Et les patients le savent bien; car l'objet partiel, le plus souvent dans les fantasmes du malade, mais aussi dans la réalité, risque d'être détaché de l'objet entier, et toutes sortes de complications susceptibles d'en résulter: "l'objet" entier peut en effet se trouver endommagé ( le découragement, voire la fatigue de l'infirmière), perdre une grande partie de sa valeur (mépris de l'infirmière), et n'être d'aucune utilité pour le malade, ce dont celui-ci ne veut à aucun prix. Une relation soignante/soigné de ce genre conduit nécessairement à l'ambivalence. Nous savons que, pour le patient, rompre le contact avec l'infirmière représente pour lui une chose effrayante, douloureuse, presque intolérable. Certes la tendance qu'a le patient d'être docile vis-à-vis de l'infirmière peut être interprétée comme le souci sien d'être soigné, mais au demeurant, elle correspond plutôt au besoin de s'accrocher désespérément à celle-ci par réaction à la menace réelle ou imaginaire de la perdre d'une façon ou d'une autre: indifférence, ou peur d'être lâché ou que l'infirmière ne se soucie plus de lui, ou qu'elle devienne "méchante". Nous voici revenu à l'hypothèse dont nous étions parti, à savoir, celle d'un vision plus primitive, préverbale, et de la régression vers un monde qui précéderait le monde "ocnophile" de l'adulte malade.

Ainsi, ce dont le patient fait l'expérience suggère que toutes nos premières perceptions des "objets" ont trait aussi à leur résistance, c'est-à-dire à quelque chose de solide que représente l'infirmière, contre quoi le patient peut exercer sa force, avec ou sans succès, comme dans l'enfance. Cette idée, primitive mais toujours vivace dans les façons adultes de penser et de sentir, montre à l'envi que les "objets-infirmières" sont des entités solides, nettement délimitées et résistantes1. C'est ce que les infirmières elles-mêmes ont tendance à oublier, se laissant parfois aller à la culpabilité dès qu'elles essayent de s'affirmer comme professionnelles ayant un savoir-faire souvent mal perçu par le patient victime de ses propres projections; car le patient voit les "objets-infirmières comme constituants ultimes du monde en tant qu'ils représentent ce qu'il n'est plus, c'est-à-dire être en bonne santé, tel qu'il souhaiterait se voir lui-même, effectivement solide, immuable, indestructible, bref éternel. Ce sont précisément les conceptions primitives du "sujet" et de l'"objet" qui nous intéressent ici. Le sens obstacle du mot "objet" représente, pour le patient, une partie du monde extérieur, ressentie comme solide, délimité et résistant: voilà la manière dont une infirmière est ressentie par le patient, c'est-à-dire à la fois comme résistance opposée aux désirs infantiles du patient, et comme objectif de tous ses efforts de manipuler à sa guise "l'objet-infirmière".

Parler de régression chez le malade suggère qu'à une certaine époque, il existait dans le psychisme du patient, comme de tout un chacun, un mélange harmonieux entre le monde environnant et lui-même, et que la figure "mère" y était impliquée.; c'est souligner aussi que le monde "ocnophile" du patient est structuré par la proximité physique et le toucher de l'infirmière . Or les deux sens principaux qui fournissent les perceptions à la base de la découverte des "objets" sont la vue et le toucher dont nous savons qu'ils constituent les sens projectifs par excellence. En effet, l'infirmière est à l'extérieur du corps du patient, soit à distance (vue et ouïe), soit à la surface (toucher), deux caractéristiques essentielles du monde de la toute première enfance qui ont pour fonction de soulager sa peur. Or dans la situation de soins, et notamment à l'hôpital, ces deux sens règlent tous les rapports que le patient entretient avec son environnement, infirmières et médecins compris. Aussi ces derniers, par leurs actes, constituent-ils des figures de projection idéales: objets d'ambivalence (amour et haine), reprenant ainsi la scénographie des premières relations "mère-enfant". Ces relations ne souffrent d'aucune exception, que la personne soignante soit homme ou femme. Mais s'en suit-il nécessairement que l'infirmière est pour autant aimé? Nous sommes souvent amenés à constater l'inverse. Par exemple le patient se méprise pour sa faiblesse, déplace ce mépris et se met à haïr son objet à cause de sa propre dépendance à son égard. Cette haine est parfois si vive que le patient, une fois la peur évanouie, est obligé, afin de regagner sa propre estime d'abandonner "l'objet-infirmière", sans tenir compte de la souffrance infligée à celui-ci et à lui-même. Dans la régression aux formes primitives de la relation d'objet rendue possible par le corps souffrant, il existe un certain nombre de phénomènes clinique où la limite entre les deux mondes s'estompe, ou même disparaît: l'illusion et l'hallucination, la confusion et parfois la dépersonnalisation.1 Nous ne suggérons pas que tout patient soit victimes de ces phénomènes, mais force est de constater que bien des comportements des patients hospitalisés, ou souvent à domicile s'ordonnent autour d'eux. En effet, la maladie se dit d'un seul mot en langue française , tandis que la langue anglaise nous montre plus finement ce que ce terme recouvre dans la vie: "disease", pour rendre de la réalité bio-médicale de la maladie, "illness" pour souligner la manière dont une maladie est vécue psychologiquement, et enfin "sickness", le statut social de la maladie. La maladie se définit ainsi comme un ensemble agrégé de facteurs qui puisent leur réalité dans l'histoire et l'environnement social du patient hospitalisé ou à domicile.La personne malade a le ferme espoir que son "objet-infirmière" élu collera à lui et le protégera contre le monde de la maladie, inconnu et sans doute dangereux. Il suppose qu'il saura gagner les faveurs et la préférence de l'infirmière. Nous avons montré que le patient entretient des relations ambivalentes avec son "objet-infirmière". Plus nous observons l'adulte malade, plus nous nous apercevons qu'être malade revient à avoir des sentiments ambivalents.

La régression philobatique

Si l'ocnophile malade est toujours soupçonneux, selon Michael Balint, un autre profil psychologique peut être défini comme le type "philobate", signifiant par là celui qui "prend plaisir aux frissons devant l'extrême", un peu comme l'acrobate, qui signifie littéralement "celui qui marche sur les extrémités". La complexion psychologique de ce type de patient recouvre chez le patient hospitalisé les attitudes destinées à démontrer combien il est courageux devant l'adversité. Derrière ce besoin qu'ont certains malades de montrer que les soins dont ils font l'objet ne présentent aucun désagrément pour eux, nous pouvons déceler un besoin de reconnaissance quasi infantile qui est celui de vouloir impressionner "l'objet-mère", et donc d'attirer l'attention de celui-ci censé attester l'existence de "l'enfant", ainsi qu'on le voit chez le petit garçon dans son comportement vis-à-vis de sa mère pendant la période du complexe d'Oedipe, selon Freud1, ou chez la petite fille dans son effort de séduire son père. Et il arrive que des patients se comportent de la même façon vis-à-vis des soignants, à la fois pour attirer l'attention de ceux-ci, et pour manifester le besoin de reconnaissance qu'ils croient mis à mal par la maladie dont ils souffrent. La relation à la sécurité des patients, c'est-à-dire leurs divers comportements dans la recherche de sécurité, se déclinent selon les deux modalités "ocnophilique" et "philobatique", ainsi que nous l'avons montré, et renvoient à la même problématique régressive. Il n'est pas rare que face à ce qui peut lui ressembler comme indifférence du soignant, les deux profils réagissent par de l'agressivité à l'égard de celui-ci. Si les soignants peuvent être conscients de l'origine régressive de certaines agressions dont ils sont l'objet, ils pourraient s'épargner des frustrations inutiles. Contrairement à ce qu'on pourrait croire, les comportements régressifs chez les patients sont indicatifs de leur attachement à la vie et à la santé, et ne doivent nullement être pour du simple infantilisme générateur d'agressivité gratuite contre les soignants.

Conclusion

L'état de focalisation anxieuse du patient sur le corps, due à la maladie dont il souffre, n'est pas sans conséquence sur l'appréhension du monde, et sur la nature des relations qu'il entretient avec les soignants, et plus singulièrement avec les infirmières. Nous avons essayé de montrer les composantes affectives de la maladie à travers le mécanisme psychologique de régression. Cette dernière est du registre de l'angoisse primaire. Elle prend la forme d'un profond sentiment de danger immédiat face auquel l'individu malade se sent désarmé puisqu'il ne peut en identifier avec précision ni la source, ni la nature. .Dès lors, le patient vit une existence caractérisée par l'utilisation fréquente de réactions urgentes puisées dans l'enfance sous forme de comportements régressifs. La difficulté de conserver un comportement cohérent d'adulte pendant la maladie tient précisément à cette mémoire du corps dont nous avons essayé l'ancrage dans l 'enfance. Si agir sur le corps réel (en tant que soignant) en minimisant la composante psychique inhérente au trouble peut être un simple prolongement du traitement médical de base, prendre en compte le phénomène de régression profonde (en tant que celui-ci réactive des systèmes de défense assez primitifs qui accroissent l'importance que le patient accorde à la guérison) nous semble un préoccupation majeure de l'acte de soigner. L'absence totale de régression peut être en effet un signe assez inquiétant dans l'évolution thérapeutique des patients2. Se situant au coeur même des soins infirmiers, une attention particulièrement alertée aux mécanismes de régression et à leurs conséquences signifie que, au-delà de "l'opératoire", il existe de réelles possibilités d'intervention de l'infirmière auprès du malade dans une perspective soignante.

Bibliographie

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