El Programa de Procreación Responsable (PPR) de la Secretaria de Salud Pública de Rosario (Argentina): un análisis de los factores que intervienen en la captación y adherencia de las mujeres al programa

Evaluación de la calidad de los servicios de planificación familiar en Rosario

Introducción

Los consensos logrados por la comunidad internacional reconocen y fundamentan el derecho que asiste a las mujeres y los varones de tomar decisiones libres respecto a su capacidad reproductiva y su vida sexual.

A partir de la Conferencia Internacional de la Población y Desarrollo de El Cairo de 1994, y de la Declaración de Naciones Unidas sobre Mujer, celebrada en Beijing en 1995, surgen recomendaciones para los países miembros entre las cuales se establece que, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgo de procrear. Ello supone decidir respecto a si tener o no tener hijos, el número de hijos y el intervalo entre sus nacimientos, y disponer de la información y los medios necesarios para hacerlo, así como de condiciones económicas, sociales y culturales que hagan posible decisiones libres y seguras. También implica el ejercicio de la sexualidad y la orientación sexual, libre de discriminación, coacción o violencia, así como el acceso a la información sobre el cuerpo y a la educación sexual. En complementación a ello el concepto de salud sexual alude a “la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor”. Se afirma que “tal noción de salud sexual supone la adopción de un criterio positivo respecto a la sexualidad humana: la finalidad de la asistencia prestada en ese sector debe ser el disfrute intensificado de la vida y de las relaciones personales y no meramente la procreación o las enfermedades de transmisión sexual” (1)

Los países deberán:

Asegurar que los programas y los servicios de salud no limiten el acceso de los adolescentes y jóvenes a los servicios apropiados y a la información que necesiten, incluyendo información sobre ETS y sobre abuso sexual.
Eliminar cuando correspondiera, los obstáculos jurídicos, normativos y sociales que impidieran el suministro de información y salud reproductiva de los adolescentes y jóvenes.
Tratar de disminuir la morbilidad y mortalidad maternas hasta niveles en que no constituyan un problema de salud pública. (2)

Otros documentos de Naciones Unidas reafirman conceptos tendientes a eliminar las barreras legales que se opongan:

a la enseñanza de educación sexual y de salud reproductiva en la educación formal
a proveer información y servicios necesarios para que las parejas puedan acceder al derecho de decidir libremente el número y espaciamiento de los hijos
a prevenir los abortos mediante programas de planificación familiar y
a reconocer las necesidades específicas de los adolescentes/jóvenes respecto a la educación e información sobre la salud sexual y reproductiva. (3)

Además se plantea que el decidir sobre el propio cuerpo, la maternidad y la sexualidad, son derechos insoslayables en la construcción de la ciudadanía plena de las mujeres y los varones.

La salud sexual y reproductiva en Argentina

A pesar de los avances logrados a nivel internacional, Argentina, al tratarse de un país que ha sido tradicionalmente pronatalista, sólo recientemente ha comenzado a preocuparse por el tema, por lo que aún se observan ciertos obstáculos jurídicos, normativos y sociales para el pleno acceso de las mujeres a la información y servicios de salud reproductiva.

Como antecedente inmediato está la reciente creación de una norma nacional que apunta a garantizar el acceso gratuito a la anticoncepción en el ámbito público y privado, reconociendo el derecho a la procreación consciente y responsable y el valor social de la maternidad y la paternidad responsable. Se trata de la Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ley Nº 25.673, Ministerio de Salud de la Nación Argentina/Decreto 1282/2003) cuyo Decreto Reglamentario (26/06/2003) establece la creación del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable a cargo del Ministerio de Salud en coordinación con los Ministerios de Educación, de Desarrollo Social y Medio Ambiente. Contempla entre sus enunciados más sustantivos:

Impulsar políticas sociales y educativas tendientes a la promoción de la salud reproductiva, a la defensa y promoción de los derechos sexuales y a la disminución de la morbimortalidad infantil. Dichas políticas buscarán alentar la responsabilidad en el comportamiento sexual y reproductivo, a los efectos de un mayor compromiso en la planificación de la familia.
Promover la salud integral y la accesibilidad a la información y asesoramiento sobre formas de contracepción, contemplando particularmente la promoción de la salud sexual en adolescentes.

El Programa considera entre sus objetivos principales:

Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable.
Prescribir y suministrar los métodos o elementos anticonceptivos de carácter reversible, no abortivos y transitorios, según criterios o convicciones de los/las destinatarios/as, salvo contraindicaciones médicas específicas, además de brindar los controles periódicos posteriores a la utilización del método elegido.
Contribuir a la prevención y detección precoz de Enfermedades de transmisión sexual, HIV / SIDA y patologías genital y ginecológica.
Promover la salud sexual de los adolescentes.

Asimismo se establece que todas las prestaciones de salud deberán ser incluidas en el Programa Médico Obligatorio, Nomenclador Nacional de Prácticas Médicas, y en el Nomenclador Farmacológico y que el gasto que demande el cumplimiento del programa para el sector público será cubierto con el presupuesto de la administración nacional.
En la actualidad existen 14 provincias que tienen programas, normas o leyes de Salud Reproductiva, en tanto el resto de las jurisdicciones aún no se han adherido a esta directiva nacional.
En el ámbito local, casi 10 años antes de la creación de la Ley Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario (SSP), ya había emprendido acciones específicas dirigidas a la Procreación Responsable, las que posteriormente en 1997 lograron una mayor sistematización a partir de la reglamentación de la Ordenanza Municipal Nº 6244 en la que el Concejo Municipal dispuso la creación del Programa de Procreación Responsable , superando toda clase de obstáculos ideológicos y religiosos.
Es así que, este Municipio fue uno de los primeros en tener una ley en este sentido, precedido por antecedentes similares en la ciudad de Buenos Aires (1988) y dos jurisdicciones provinciales, Mendoza y Chaco.
El texto de la Ordenanza plantea que por medio del Programa “se pone a disposición de la comunidad la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios pertinentes que garanticen el derecho humano de decidir libre y responsablemente sus pautas reproductivas”
En su artículo 5º establece que “Los métodos anticonceptivos que podrán prescribirse son los existentes en la actualidad (abstinencia periódica, de barrera, hormonales y dispositivo intrauterino) y se faculta a la SSP a reglamentar la incorporación al programa de nuevos métodos debidamente investigados y aprobados”, en tanto que el art. 6º señala que “en todos los casos el método prescripto será el elegido por los solicitantes, salvo contraindicaciones médicas específicas”.

El Programa de Procreación Responsable (PPR) en el ámbito de Rosario

A. Características del contexto de aplicación

La ciudad de Rosario (Santa Fe, Argentina), tiene una población estimada a junio de 2000 de 1.011.642 de habitantes (4), 53% mujeres y el 47% varones. El 45,5% del total de mujeres residentes en la ciudad está en edad reproductiva (15 – 49 años) y las adolescentes (10 a 19 años) representan el 30 % del total de mujeres en edad reproductiva, siendo su tasa de fecundidad, 41,3 por 1.000, similar a la de los otros grupos etáreos.
Siendo el principal polo de desarrollo industrial de la provincia de Santa Fe, Rosario muestra entre sus principales características una alta estratificación social como consecuencia de las posibilidades concretas de inserción en el sistema productivo de diferentes grupos poblacionales, agudizada en los últimos años por la crisis socio-económica; importantes corrientes migratorias procedentes del interior de la provincia y de otras regiones lindantes, impulsadas por la búsqueda de trabajo, que en número creciente se concentran en las llamadas áreas marginales, constituyendo grupos poblacionales con un alto nivel de criticidad en sus condiciones materiales de vida.
Si bien, desde el punto de vista demográfico, los indicadores globales de fecundidad y mortalidad son los característicos de una población en vías de envejecimiento, estas cifras ocultan las altas tasas de natalidad que ostentan los sectores con condiciones más precarias de vida. Estos sectores insertos en el mercado informal de trabajo y, en consecuencia, sin cobertura para la asistencia de salud son los destinatarios directos de las acciones que desarrollan los efectores públicos.
Integrado por tres sub-sectores: privado, de la seguridad social y pública, el sistema de salud brinda de manera diferenciada las respuestas a las demandas de la población según posibilidades económicas y de acceso a los servicios de salud.
Se estima que el 50% de la población no cuenta con un sistema de cobertura de atención médica, en consecuencia esta población es cubierta por el subsector estatal. En este subsector coexisten dos jurisdicciones político-administrativas: subsector público provincial y municipal, con diferentes políticas y modelos de salud, con infraestructura y recursos de salud diferenciados como también cierta heterogeneidad en las estrategias de prevención y promoción de salud, etc.
Esto implica serios obstáculos para articular las acciones y lograr una mayor eficiencia de los esfuerzos entre ambas jurisdicciones. Al existir una indefinición de las respectivas poblaciones objetivo, las demandas se canalizan alternativamente a efectores provinciales y municipales, dependiendo de las características de la oferta en relación con necesidades particulares de atención, condiciones de accesibilidad, etc. por lo que los gastos en salud se ven afectados por sobreprestaciones, replicaciones de los procesos diagnósticos y de tratamiento, de distintas actividades preventivas etc.
El Gobierno Municipal de la ciudad de Rosario destina el 25% de su presupuesto al desarrollo, sostenimiento y fortalecimiento del área de Salud Pública, mientras una proporción semejante se asigna a las otras áreas sociales (Promoción Social, Vivienda, Cultura) para promover la equidad y hacer realidad la existencia de una ciudad con igualdad de oportunidades para todos sus habitantes.
La Salud Pública municipal, constituye un sistema de atención en una red de servicios con el objetivo de alcanzar mayor eficacia y calidad en la atención de las necesidades de la comunidad. En los últimos cinco años se ha iniciado un proceso de descentralización político-administrativa del municipio, que en el campo de la salud está generando una mayor autonomía relativa en la organización y funcionamiento de los servicios de salud al nivel de cada uno de los seis distritos en que actualmente se subdivide la ciudad.
La red de servicios de salud está organizada según distintos niveles de atención, con efectores propios en todos los distritos urbanos que conforman la ciudad: 47 Centros de Atención Primaria de la Salud, 3 hospitales polivalentes (Intendente Carrasco, Hospital Dr. R. Sáenz Peña y Alberdi), 2 de alta complejidad (de Niños V. J. Vilela y de Emergencias Dr. Clemente Alvarez) y 2 maternidades (Maternidad Martín y Maternidad del Hospital Dr. R. Sáenz Peña). A su vez, desde el año 2000, estas instituciones articulan sus acciones con un Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) como referencia de segundo nivel de complejidad para la atención especializada ambulatoria derivada de los Centros de Atención Primaria de la Salud (APS).

B. Implementación del PPR

Actualmente el PPR (5) está integrado al denominado Programa de Salud Integral de la Mujer. El mismo promueve un modelo de atención integral sustentado en el reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos y en el fortalecimiento de la equidad de género como ejes centrales para contribuir al desarrollo de las potencialidades personales y sociales de las mujeres.
Reconoce como líneas de intervención los principales aspectos vinculados a la salud sexual y reproductiva de las mujeres como la procreación responsable, como también la prevención y detección temprana de cánceres ginecológicos, la prevención primaria y secundaria de la infección por VIH, la atención y cuidado del embarazo y las acciones tendientes a la prevención y contención de las situaciones de violencia contra las mujeres.
Sus respuestas se brindan a través de la articulación de estrategias complementarias, a saber:

La promoción de la salud, la prevención y el diagnóstico precoz para potenciar el autocuidado y las actitudes conscientes, responsables y deseadas en relación con la sexualidad, la maternidad, y los cuidados del cuerpo mediante procesos de información, educación y cuestionamiento de los modelos sociales femeninos y masculinos.
La participación comunitaria, a través de los grupos de mujeres reforzando los encuentros entre población-equipos de salud.
La coordinación interinstitucional entre distintas áreas gubernamentales y Organizaciones Civiles.
La capacitación permanente de recursos humanos, técnicos y comunitarios, con el propósito de incorporar la perspectiva de género en las prácticas cotidianas de salud y tender al mejoramiento continuo de la calidad de atención.
La articulación y coordinación del Programa de Salud Integral de la Mujer con el conjunto de programas o áreas dependientes de la SSP.

Siguiendo las pautas de la ordenanza municipal de creación del PPR, los objetivos prioritarios y específicos de este programa son los siguientes:

Garantizar información, educación y acceso a los métodos anticonceptivos (reversibles y aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina) en forma gratuita a la población con menores recursos socio-económicos .
Informar sobre el riesgo del embarazo fuera de las edades consideradas adecuadas para la reproducción.
Estimular y favorecer los períodos intergenésicos no menores de 2 años.
Propender a la educación de la comunidad para evitar embarazos no deseados.
Disminuir el número de abortos provocados, la morbimortalidad materna y perinatal.
Contribuir a la difusión de la información relacionada con la prevención del HIV/SIDA y enfermedades de transmisión sexual.
Detectar precozmente las enfermedades de transmisión sexual y patologías del aparato genital.

Durante el proceso de implementación del PPR se contó con el asesoramiento de expertos de UNICEF, del Area Mujer del Ministerio de Salud de Chile, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y del Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). Se realizaron Seminarios de Formación con los equipos de salud intervinientes a los fines de generar un compromiso con la temática y se consensuaron los criterios de priorización para la inclusión de la población usuaria destinataria de la dación gratuita del método anticonceptivo. Estos criterios no representan condiciones de restricción sino parámetros relativamente flexibles que permiten orientar las respuestas anticonceptivas de manera equitativa. Los mismos son:

Mujeres de hasta 20 años con partos o abortos previos (prevención secundaria en adolescentes)
Mujeres con 4 hijos o más
Mujeres con VIH/SIDA
Mujeres con antecedentes de enfermedades que compliquen el embarazo, parto o puerperio
Mujeres con aborto reciente al momento de la consulta

Son responsabilidades del equipo de gestión (6):

Planificar los lineamientos generales de las acciones relativas a la sexualidad y salud reproductiva que se desarrollen en la red de salud.
Detectar e identificar nudos problemáticos relativos a los procesos de salud-enfermedad-atención a los fines de consensuar criterios de resolución comunes para toda la red de salud.
Capacitar y actualizar sobre los diversos métodos anticonceptivos según los criterios de elegibilidad de acuerdo a las características del contexto local.
Sensibilizar y capacitar a los equipos de salud en la utilización de la perspectiva de género para el abordaje de salud de mujeres y varones.
Implementar acciones que faciliten la organización de los servicios para potenciar la autonomía de las mujeres y la optimización de su accesibilidad.
Articular los distintos niveles de la red propiciando la integralidad en la atención.
Evitar las modalidades de prestación que tiendan a la medicalización de la salud reproductiva.
Monitorear el desarrollo del programa para retroalimentar el proceso de gestión, evaluando tanto las prestaciones desde los efectores como las acciones de prevención y promoción desarrolladas en grupos poblacionales.

Son responsabilidades al nivel de atención:

Priorizar la consulta periódica dirigida a la promoción, prevención y asistencia en el área ginecológica.
Informar y orientar a mujeres y varones en temáticas relativas a sexualidad, a opciones reproductivas teniendo en cuenta los deseos, necesidades y posibilidades de cada sujeto.
Brindar en la consulta ginecológica el acceso y uso de los métodos anticonceptivos elegidos de acuerdo a la situación específica de cada mujer.
Impulsar la atención anticonceptiva de las mujeres que tienen sus partos en las maternidades municipales de manera articulada con el resto de la red de salud, en particular con APS según criterios de accesibilidad.
Estimular la construcción del vínculo entre la mujer y su familia con el equipo de la maternidad en el proceso de atención al parto para posibilitar el aprovechamiento de este contacto e intervenir oportunamente en los cuidados anticonceptivos disponibles para facilitar su elección y uso luego del parto.

Las acciones del Programa fueron implementadas en los 3 hospitales polivalentes (Hospital Intendente Carrasco, Hospital Dr. Roque Sáenz Peña y Hospital Alberdi), en las 2 maternidades (Maternidad Martín y Maternidad del Hospital Roque Sáenz Peña) y en 36 de los 47 Centros de Salud de APS.

Desde sus inicios, a los fines del monitoreo del Programa se creó un sistema de registro único para evaluar la captación, continuidad y adherencia al PPR. Se diseñaron fichas ad-hoc las cuales son remitidas al Sistema Municipal de Epidemiología de la SSP para su procesamiento y análisis.

C. Avances y resultados

Desde su implementación (1997), el PPR ha brindado de manera gratuita los métodos anticonceptivos (MAC) y los controles médicos consecuentes a la población de los sectores más desprotegidos de la ciudad.
Los insumos anticonceptivos entregados a los efectores de salud municipales son: métodos hormonales (oral e inyectable), DIU y preservativos, junto a la información sobre todos los métodos de cuidado existentes. Al momento actual se entregan aproximadamente por mes 15.300 ciclos de anticonceptivos orales (93% corresponde a APS y 7% a Hospitales), 1.800 tratamientos con anticoncepción inyectable (74% corresponde a APS y 26% a Hospitales), y 210 DIU aproximadamente .

1. Un análisis particularizado en 8.410 mujeres, que corresponden al 75% del total captado por el PPR desde su implementación hasta diciembre de 2000 (10), arrojó los siguientes resultados generales:

1764 casos (21.0%) ingresaron por las dos maternidades y 6646 (79.0%) por los Centros de Salud.
De las 8410 mujeres, 42.7% permanecería bajo programa, 39.6% había abandonado, para 1481 mujeres (17.6%) no se disponía de los registros correspondientes y en 2 casos la interrupción obedeció a la decisión de embarazo.
La permanencia bajo programa muestra una clara asociación con la edad de las mujeres, ya que el porcentaje de abandonos es significativamente más importante en las menores de 20 años. Desde una perspectiva epidemiológica, al reunir escasamente una quinta parte de las mujeres captadas, lo observado en el grupo adolescente estaría reflejando una muy baja cobertura del PPR, atendiendo a la importancia numérica de las jóvenes en la estructura poblacional de áreas precarias y, a la vez, estaría explicando la persistencia de los embarazos a esas edades, que se mantienen concentrando un 30% del total de los embarazos anuales, cifra que llega a 10% entre los 10 y 17 años.
El nivel de instrucción que fuera consignado sólo en las maternidades y con omisiones en el 19.8% de los casos, también muestra asociación con la posibilidad de las mujeres de permanecer bajo programa, básicamente a expensas de quienes han completado la escolaridad secundaria. Entre ellas, que reúnen una proporción del 16.9% del total de mujeres con datos, el porcentaje de abandonos se reduce a 38.5%, siendo de 50% o más en menores niveles de instrucción.
Aunque la ausencia de información sobre los métodos utilizados por la mujer antes de su ingreso al PPR llega a un 56% de los casos, parecieran importantes algunos cambios registrados, a saber: que un 28.1% utilizaba anteriormente anticonceptivos orales (ACO), cifra que pasó a ser de 69.3% una vez incorporadas al programa, del mismo modo el uso del DIU que se incrementó de 2.8% a 12.9% y el de medroxiprogesterona que de 1.4% aumentó a 16.4%. Otros métodos anticonceptivos, como el uso de profilácticos o el coitus interruptus e incluso el no uso de ningún anticonceptivo, con cifras mucho más reducidas, experimentaron un descenso importante a expensas de la incorporación de las mujeres al programa.
La opción por el método anticonceptivo se asocia a la permanencia o no de la mujer bajo programa. En efecto, resulta significativamente mayor la continuidad cuando los métodos elegidos fueron el DIU o los inyectables mensuales, en tanto que el porcentaje de abandonos supera al 50% de los casos, cuando se trata de ACO o la medroxiprogesterona.
La insuficiencia general de la información disponible conduce también a que alrededor de 2000 mujeres ingresaron al programa sin la correspondiente mención del criterio de inclusión. Cuando el dato fue consignado, los criterios prioritarios (mujeres con 4 hijos o más o bien menores de 20 años con partos o abortos previos) fueron los motivos de la incorporación de otras 2000 mujeres aproximadamente. En el otro extremo, fue mínima la captación por antecedentes de HIV/ SIDA, de enfermedades que compliquen el embarazo, parto o puerperio o de abortos recientes.

A estos resultados generales, caben agregar otras particularidades observadas en el accionar de los Centros de Salud al interior de cada distrito de la ciudad.

En primer lugar, que de los 36 Centros de Salud que participan del PPR (76.6% de los 47 efectores) sólo 30 proporcionaron alguna información.
Se observa una variación significativa de aportes de los Centros de Salud a la captación general de mujeres al programa al interior de cada distrito. Si bien en los distritos Sur y Oeste, es posible identificar dos Centros de Salud que han contribuido respectivamente con más del 54% de los casos que ingresaron al PPR dentro del distrito, los otros Centros reducen su participación ostensiblemente llegando a cifras mínimas como 0.8% en Sur y 2.3% en Oeste. Los restantes rangos de variación de los aportes son de 0.4 a 34.5% para 7 Centros de Salud del distrito Sudoeste, 0.5 a 31.2% para 6 Centros de Salud del distrito Noroeste y de 0.2 a 42.3% entre los 7 Centros de Salud del distrito Norte.
Otros datos de significación aluden al porcentaje de abandonos, que globalmente llega a ser de 44.6% y con dos distritos (Sur y Noroeste) con cifras que superan el promedio, 53.6% y 49.3% respectivamente. Sin embargo, las variaciones por distrito deben relativizarse dado que también existen serias insuficiencias en los registros sobre la permanencia o no de las mujeres bajo programa, oscilando entre un 22.6% de casos sin información para el distrito Sudoeste hasta el distrito Norte donde la información resultó completa.
Particularizando el análisis en aquellos Centros de Salud con mayor volumen de mujeres captadas, en general el porcentaje de abandonos resulta superior a 50%. También referido a abandonos y en coherencia con lo observado globalmente, la proporción es mayor a 50%, sostenidamente en todos los distritos cuando la edad de la mujer es menor a 20 años.
Desestimando el análisis de la permanencia de las mujeres en el PPR según el método anticonceptivo seleccionado, debido a las insuficiencias señaladas en la consignación de datos sobre abandonos, cabe no obstante mencionar la regularidad observada en los distintos distritos respecto del método elegido: en su mayoría las mujeres seleccionan los anticonceptivos orales, con porcentajes que oscilan entre 65 y 84% según el distrito, estando en segundo o tercer lugar, dependiendo del área, el DIU y la Medroxiprogesterona entre un 7 y 14% de los casos, con la sola excepción del distrito Oeste en que 24% adhirió al DIU (se trata del mismo distrito que presenta el 65% de adhesión a ACO).
Ciertas variaciones por distrito fueron observadas en términos de los criterios por los cuales las mujeres fueron captadas. En tres de los distritos predomina la falta de información respecto del criterio de inclusión, y en los otros dos distritos, resulta importante la incorporación de las mujeres según los dos criterios prioritarios (menores de 20 años y mujeres con 4 hijos o más). Resulta destacable, que no existe captación de mujeres por HIV/ SIDA en cuatro de los cinco distritos, con excepción del Sudoeste que exhibe un porcentaje mínimo de ingresos según este antecedente.

2. Otras fuentes consultadas de las dos maternidades municipales dan cuenta que el intervalo intergenésico ha aumentado en los últimos años, pasando de un 35% de mujeres con un intervalo de 2 años en 1995 a un valor cercano al 50% para el año 2001.
Además, entre las consultas de primera vez en los Servicios de Ginecología y Obstetricia, 15% obedece a motivos vinculados con anticoncepción. En el ámbito de los Centros de Salud la solicitud de cuidados anticonceptivos parece presentarse entre las primeras demandas de asistencia en el grupo de mujeres entre los 14 a 39 años. Sin embargo, no se suministran datos precisos sobre el peso relativo de estos motivos de consulta en la demanda general, como tampoco respecto de la proporción de mujeres captadas entre las solicitantes de cuidados anticonceptivos.

3. Una información adicional cabe destacar. Se trata de un estudio realizado en el Hospital de Niños V. J. Vilela en el cual se encuestó a 176 madres cuyos hijos se encontraban internados durante el mes de noviembre de 2000 (8). Los resultados obtenidos señalan que:

Sólo el 14% de las mujeres de Rosario y el 10% de las del interior conocían la existencia del PPR.
Entre las 56 mujeres residentes de Rosario, que habían tenido su último parto en una de las dos maternidades municipales, en un período inmediato anterior de hasta dos años, sólo 5 (9%) conocían el programa.
Frente al 83% de las mujeres entrevistadas que manifestó su interés por incorporarse al PPR, sólo una de ellas ya había sido captada.

4. La información reunida en los primeros años de funcionamiento del PPR, permite puntualizar una serie de aspectos críticos, de cuya resolución dependen las posibilidades de mejorar el proceso de gestión y asistencia, el logro de una mayor cobertura y adherencia de las mujeres al programa, etc. en coherencia con el marco general de la propuesta programática orientada a la salud sexual y reproductiva.
En primer lugar, uno de los aspectos centrales remite a la heterogeneidad del accionar de los profesionales y equipos de salud en cuanto al cumplimiento de las pautas del PPR, del nivel de compromiso con el mismo, que podrían explicarse por razones y prejuicios ideológicos – religiosos, por una hasta ahora insuficiente capacitación técnica, sin descontar como otro posible factor, la irregularidad en la provisión de los insumos, particularmente acrecentada en los últimos años.
En este último aspecto, cabe señalar que la situación de crisis económica sufrida en el país y en nuestra localidad, dada fundamentalmente por la devaluación monetaria, el aumento desmedido de los costos de los insumos del área de la salud, la especulación de los laboratorios medicinales junto a la importante caída de los ingresos municipales por tasas e impuestos del presupuesto local entre los meses de Diciembre de 2001 a Abril de 2002, ha tenido una repercusión sustantiva en las condiciones y posibilidades para sostener la continuidad de los insumos necesarios para el desarrollo de las acciones sobre anticoncepción.
Otros aspectos críticos se vinculan con el propio proceso de atención, principalmente con el insuficiente cumplimiento de los criterios prioritarios de inclusión de las mujeres, en particular el sector de adolescentes y de mujeres con 4 hijos o más, y con la alta proporción de abandonos y sus variantes según el método seleccionado y antecedentes de la mujer como edad y nivel de instrucción.
La persistencia de estos nudos críticos condujo al equipo de gestión del programa a implementar la nueva estrategia, la de las consejerías de salud sexual y reproductiva, con la incorporación de promotores específicamente capacitados para tal fin. Este nuevo recurso, fundado en la perspectiva de una promoción más activa del programa, es aún incipiente, reducido en número, con funciones sólo restringidas al ámbito hospitalario. Aún no se ha previsto evaluar los efectos de su intervención tanto en términos de la captación de las mujeres como en cuanto a su adherencia al programa.
Hasta tanto puedan articularse los esfuerzos de las dos jurisdicciones (provincial y municipal) del sistema local de salud, no existe actualmente posibilidad alguna de mediciones de cobertura poblacional. Ello no excluye la necesidad de profundizar, en lo municipal, en qué medida la calidad de la asistencia y de la transferencia de conocimientos sobre salud sexual y reproductiva, como también el propio perfil socio-cultural – incluyendo lo migratorio – de las mujeres pueden estar afectando la interfase población–servicios y explicando los logros hasta ahora parciales del programa.
Uno de los aspectos operativos básicos, también crítico, del cual depende la posibilidad de evaluación permanente del proceso de gestión y sus resultados, es el referido al registro completo de los datos derivados de las prestaciones, en el marco de un Sistema de Información eficaz, que contemple las especificidades de las modalidades de intervención del PPR.
La experiencia reunida en los primeros años, da cuenta de la necesidad de rediseñar el sistema implementado e incluir el tema de los registros en las actividades de capacitación técnica del personal involucrado a fin de mejorarlos en suficiencia y calidad. Cabe agregar, además, que la reciente incorporación de promotores al PPR, abre una nueva línea de indicadores no formulados inicialmente para evaluar su dinámica operativa, resultados y efectos y dar cuenta del desarrollo y consolidación de esta estrategia de intervención.

Objetivos y propósitos del Proyecto

A. Objetivo general

Analizar los efectos de las estrategias de intervención del PPR dirigidas a la promoción, prevención y asistencia en salud reproductiva, en un grupo seleccionado de mujeres de riesgo prioritario, en términos de sus comportamientos vinculados al programa y en función de sus características de riesgos, socioculturales y migratorias, y concepciones y prácticas relacionadas con sexualidad y salud reproductiva y asegurar la provisión de métodos anticonceptivos a todas las mujeres bajo programa durante un periodo de seis meses.

B. Objetivos específicos

Analizar los efectos de la estrategia de consejería para la captación al programa un grupo seleccionado de mujeres de riesgo prioritario, en salas de internación para el parto/ aborto de las dos maternidades municipales, en servicios de ginecología de los hospitales Sáenz Peña, Carrasco, Alberdi y Vilela, Maternidad Martín y en consultorios generales de Centros de Salud de APS, en función de las características de riesgo, socioculturales y migratorias y concepciones y prácticas relacionadas con sexualidad y salud reproductiva de las potenciales beneficiarias.
Analizar los comportamientos de un grupo seleccionado de mujeres de riesgo prioritario captadas por el PPR, relativos a métodos anticonceptivos adoptados, lugar de asistencia, cumplimiento de las citaciones y permanencia bajo programa durante un año, en función de sus características de riesgo, socioculturales y migratorias y concepciones y prácticas relacionadas con sexualidad y salud reproductiva, nivel de satisfacción con la asistencia recibida y razones/causas de los eventuales abandonos.
Proveer de métodos anticonceptivos a todas las mujeres bajo programa durante un periodo de seis meses a partir de la iniciación del estudio.

C. Propósitos

La identificación de puntos críticos a partir de los hallazgos, como también la verificación de la pertinencia y propiedad de las actividades implementadas hasta ahora por el PPR, habrán de contribuir genéricamente al reforzamiento, consolidación y proyección del PPR en el ámbito de Rosario.
En particular, sus resultados permitirán identificar espacios y contenidos de capacitación para el personal a todos los niveles de gestión para lograr una mayor conciencia y compromiso con el programa.
Otros aportes se relacionan con las posibilidades inmediatas de revisión del actual sistema de información como también la incorporación de nuevos indicadores a fin de encarar un monitoreo sistematizado y permanente del PPR.
Finalmente, a partir de los resultados habrán de plantearse nuevas líneas de investigación y profundización en un proceso de permanente retroalimentación del PPR.

Metodología

Se trata de una investigación operacional para poner a prueba los resultados de la intervención de la consejería en salud reproductiva bajo una modalidad ampliada respecto de la definida actualmente por el PPR y proyectada a los Centros de Salud de APS, que aún no han incorporado esta estrategia.
Como modalidad ampliada, se entiende una participación más activa y sistematizada de los promotores intensificando los contactos directos con las mujeres de riesgo prioritario. Esto implica un seguimiento a partir de la primera entrevista general de promoción del PPR, con contactos sucesivos que tendrán por objeto identificar los factores intervinientes en dos situaciones críticas: la no incorporación al programa y los eventuales abandonos, así como el reforzamiento de las actividades de apoyo y asesoría por parte de los promotores de salud. Como contrapartida se prevé, además recabar el nivel de satisfacción respecto de la atención recibida en mujeres que a lo largo de un año de seguimiento permanecen bajo programa.

A. Selección de casos

El universo en estudio está integrado por mujeres residentes en Rosario que se asisten en los efectores municipales de salud, sin cobertura por obra social, cuyas condiciones de riesgo, conforman los sectores prioritarios para la promoción, prevención y atención del PPR: adolescentes (menores de 20 años), mujeres con 4 hijos o más, con aborto reciente, con antecedentes de enfermedades que complican el embarazo o puerperio (hipertensión, eclampsia o preclampsia, diabetes, cardiopatías) y con HIV/SIDA.
Se identifican dos marcos de referencia para la selección de los casos bajo estudio:

Mujeres asistidas para el parto/aborto en las dos Maternidades municipales durante un período, a fin de intensificar las acciones de prevención de futuros embarazos en el sector de multíparas o con antecedentes de aborto reciente, HIV/SIDA o de enfermedades que complican el embarazo o puerperio.
La información disponible para 2002 (anexo cuadro 2) indica que, en promedio, el número asistido de mujeres por mes bajo condiciones de riesgo fue de 262, 177 en la Maternidad Martin y 85 en la del Hospital R. Sáenz Peña, aportando cada una, respectivamente, el 67.6% y 32.4% de los casos mensuales de riesgo.
Definiendo la muestra en un total de 300 mujeres, este grupo será captado, antes del egreso de la institución, en sucesivos días abarcando un período de 33 a 35 días, de modo de totalizar 200 casos en Maternidad Martin (Promedio 6 partos por día de mujeres en riesgo), y 100 en el Hospital R. Sáenz Peña (a razón de 3 partos por día).
No obstante, el período definido podía ampliarse unos días más, ante situaciones de mujeres no residentes en Rosario o que disponen de cobertura por Obra Social, información sobre la cual no se llevan registros confiables.
Priorizando las acciones de prevención primaria, el otro marco de referencia estará constituido por las adolescentes (menores de 20 años) que demandan asistencia en los Centros de Salud o en los servicios de ginecología de los hospitales Carrasco, Alberdi, R. Sáenz Peña, de Niños Vilela y de la Maternidad Martín.
Fijada la muestra en un total de 450 adolescentes, estas serán captadas a posteriori de la consulta, inmediatamente después de producida la misma. En cada hospital la captación se hará en sucesivos días de consulta, sin interrupción, hasta totalizar 30 casos (total 150 casos hospitalarios).
Respecto de los Centros de Salud se seleccionarán 10 centros entre los 30 que intervienen actualmente en el PPR, a razón de 2 por distrito, tomando como base la información del Sistema Municipal de Epidemiología (9) y siguiendo el criterio de la mayor o menor participación particular de cada centro en la captación de mujeres al Programa del total captado en cada distrito. Los centros seleccionados (anexo cuadro 3) corresponden a dos situaciones polares en cada distrito: uno con el mayor aporte de mujeres captadas y, con un volumen similar de consultas anuales, otro que registra una mínima captación.
En forma similar al mecanismo adoptado para hospitales, las adolescentes serán captadas en sucesivos días de consulta, sin interrupción, hasta un total de 30 casos por centro (total de casos 300).

B. Desarrollo Metodológico

Los casos seleccionados en la inmediatez de la atención del parto/aborto (300 mujeres) y al concluirse la consulta a servicios hospitalarios o de Centros de Salud (450 adolescentes), conformarán las cohortes de partida para su seguimiento a lo largo de un año, utilizando el método de “trazadores” (7) descripto por Kessner, D. Et al.
Al momento de su captación a los fines del estudio, los promotores de salud efectuarán la primera entrevista a las mujeres, utilizando formularios de encuesta estructurados. Este primer contacto tendrá por objetivos:

Indagar sobre sus conocimientos respecto de salud sexual y reproductiva, prevención de enfermedades de transmisión sexual, del PPR y de los servicios disponibles, de las posibles opciones en relación con los métodos anticonceptivos, etc.
Identificar las fuentes de información que remiten a dichos conocimientos (servicios, profesionales, etc.)
Indagar sobre sus concepciones y prácticas relacionadas con sexualidad y salud reproductiva, características socio-culturales y migratorias.
Informar sobre las características del PPR, servicios y opciones que ofrece y orientar respecto del lugar de asistencia más accesible a cada caso.
Indagar sobre las razones (ventajas u obstáculos) que invocan en cuanto a su acceso potencial a los servicios y respecto del lugar de asistencia elegido.

Según el método adoptado, se identifica un primer momento de observación a los dos meses de la primera entrevista, que implicará la revisión de los registros de todos los servicios hospitalarios y de Centros de Salud involucrados en el PPR para verificar la incorporación o no de las mujeres bajo estudio al programa.
Los sucesivos momentos de observación, el número variable según el caso, implicará la realización de encuestas domiciliarias a mujeres:

que no hayan accedido al PPR pasado dos meses desde el primer contacto con las mismas
que habiendo adoptado un MAC no concurrieron al control médico o no retiraron la provisión del mes
que hayan mantenido un comportamiento irregular según las pautas establecidas por el programa en relación con sus necesidades.

Estas situaciones surgirán de la revisión periódica de los registros de los servicios de ginecología hospitalarios o en Centros de Salud según el MAC adoptado.
Se utilizarán formularios estructurados ad hoc para recabar información sobre las razones/causas que operaron en la no aceptación del programa, incorporación tardía, abandono o no concurrencia de acuerdo con las citaciones, etc. En estos sucesivos contactos, los promotores reforzarán sus actividades de consejería en apoyo al PPR.
Tanto para certificar la captación de las mujeres al PPR y orientar el trabajo de campo (encuestas domiciliarias) en los sucesivos momentos de observación, como para proporcionar información general de todas las mujeres de riesgo concurrentes a los servicios (base de comparación para medir los efectos de estrategia de consejería), se implementará un protocolo básico para sistematizar la información de todos los servicios, cuyo llenado será responsabilidad de los profesionales intervinientes en la atención de las usuarias. Sus principales contenidos aluden a condiciones de riesgo, fecha de ingreso al programa y domicilio, opción de la usuaria, prescripción y suministro de MAC, citaciones según método de prevención, para control o provisión del recurso anticonceptivo, cumplimiento de las mismas, etc.
La falta de antecedentes que permitan estimar a priori el número de entrevistas necesarias para estos casos lleva a establecer un número similar al de las mujeres de las cohortes (750), dando la posibilidad de reiterar dos o más entrevistas con los casos más problemáticos.
Al finalizar el año de seguimiento, se prevé una última entrevista a las mujeres que permanecieron bajo programa, en servicio y a posteriori de la consulta. Esto para registrar sus visiones y opiniones a partir de la experiencia reunida de sus contactos con los servicios de salud, condiciones de accesibilidad y nivel de satisfacción con la asistencia recibida, también mediante un instrumento estructurado para tal fin.
Para la entrega de métodos anticonceptivos a todas las mujeres bajo programa durante 6 meses (objetivo 3), se implementará un sistema de registro básico por distrito y efector incluyendo tipo de método utilizado y edad de la mujer.

C. Desarrollo operativo

Para el desarrollo operativo del proyecto se constituirá un grupo de trabajo, con la incorporación de un miembro del equipo de gestión del PPR por distrito y de los investigadores que conducen el estudio, bajo la coordinación de un responsable designado ad hoc.
Este grupo tendrá la responsabilidad de:

Elaborar el protocolo básico para el registro sistematizado de datos en apoyo al desarrollo del estudio.
Implementar el uso del nuevo registro de todos los servicios municipales de ginecología y Centros de Salud del PPR, con la correspondiente capacitación de los profesionales involucrados.
Elaborar los instrumentos de recolección de datos correspondientes a la primera y subsecuentes entrevistas con las mujeres seleccionadas
Precisar los procedimientos y responsabilidades vinculados a la captación inicial de las cohortes en estudio, por parte de los promotores, la búsqueda, organización y suministro de la información, para las entrevistas domiciliares, la realización de las mismas en los tiempos establecidos, etc.
Capacitar y supervisar el desempeño de los promotores de salud, estableciendo pautas para la realización de las actividades de apoyo/ asesoría durante las entrevistas, asegurar la confiabilidad de la información de las encuestas, etc.

D. Plan de análisis:

Se definen dos líneas analíticas:

La primera al interior de cada cohorte para explicar el comportamiento de las mujeres en relación con el PPR, ingresadas o no, que permanecieron o no bajo programa y su satisfacción con la asistencia recibida entre quienes permanecieron bajo programa durante el período en estudio.
Otra línea es para la medición de los efectos de la estrategia de consejería, en que se tomará como referencia la información general producida por los servicios sobre captación y permanencia bajo programa de las mujeres en situación de riesgo – asistidas para el parto/aborto o adolescentes consultantes a los Centros de Salud o servicios hospitalarios – que acudieron en el mes previo al trabajo de campo del estudio, a expensas de la promoción general del PPR, o sea, sin la intervención de la estrategia de consejería bajo la modalidad ampliada.

En ambas líneas, precedido por un análisis uni y bivariada, se prevé un análisis multivariado haciendo intervenir condiciones de riesgo de las mujeres, métodos adoptados, antecedentes socio-culturales y migratorios, concepciones y prácticas relacionadas con sexualidad y salud reproductiva, etc. y tomando como factores de clasificación los servicios a los que acudieron, Centros de Salud de alta o baja captación, servicios de ginecología, etc.
En relación con el objetivo 3, se hará un análisis descriptivo por distrito y efector interviniente del monto de insumos distribuidos por método anticonceptivo y edad de la mujer.

Referencias bibliográficas

Gogna, S; Ramos, S; Romero, M. “La salud reproductiva en Argentina: estado de situación y problemas críticos”, CEDES. Buenos Aires, Argentina. Año 1997. Mimeo.
Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario. Programa de Procreación Responsable. Primer documento de trabajo. Año 1997.
Idem 2.
Anuario Estadístico de la ciudad de Rosario. Dirección general de estadísticas – Sección de Hacienda y Economía, Municipalidad de Rosario. Edición 2002.
Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario. Plan de Salud Integral de la Mujer (subprograma PPR). Documento de trabajo. Año 2001.
Secretaria de Salud Pública. Municipalidad de Rosario. Salud Integral de la Mujer. Primer Documento de Consenso. Año 2001.
Secretaría de Salud Pública – Sistema Municipal de Epidemiología. Documento de Trabajo sobre actividades y resultados del PPR hasta el año 2000.
Peralta, V.; Simioni, A.; Gutiérrez, L. “Procreación Responsable. Visión – Misión del Pediatra”.Revista Investigación en Salud. Publicación Científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal. Vol 5 Nº 1 y 2, Rosario, ene. –dic. 2001
Idem 7.
Kessner, D.; Kalk, C.; Singer, J. “Assessing Health Quality, the case for tracers”. The New England Journal of Medicine, 288, 1: 188 – 194, 1973.

ANEXO

Cuadro 1: Mujeres asistidas para el parto/aborto en las Maternidades Municipales (Año 2002) (*)

Casos en el año 2002	Maternidad Martin		Maternidad del Hospital Dr. R. Sáenz Peña		Total
	Nº	%	Nº	%	Nº	%
Embarazadas asistidas	4139	100,0	1841	100,0	5980	100,0
Subtotal con riesgo	2133	51.5	1017	55.27	3150	52.6
Menores de 20 años	1136	27,4	516	28,0	1652	27,6
4 o más gestas	687	16,6	316	17,2	1003	16,8
con hipertensión previa, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes	243	5,9	153	8,3	396	6,6
Defunciones fetales intermedias o tardías	38	0,9	22	1,2	60	1,0
Con HIV/SIDA	29	0,7	10	0,5	39	0,7
Abortos	-	-	-	-	-	-

(*) Fuente: CLAP (OPS/OMS) Sistema Informático Perinatal. Estadísticas básicas. Agosto 2003.

Cuadro 2: Promedio mensual de mujeres asistidas para el parto/aborto en las Maternidades Municipales

Promedio mensual	Maternidad Martin	Maternidad del Hospital Dr. R. Sáenz Peña	Total
Embarazadas asistidas	345	153	498
Subtotal con riesgo	177	85	262
Menores de 20 años	95	43	138
4 o más gestas	57	26	83
con hipertensión previa, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes	20	13	33
Defunciones fetales intermedias o tardías/aborto	3	2	5
Con HIV/ SIDA	2	1	3

Cuadro 3: Centros de Salud seleccionados (*)

Distrito	Centro de Salud	Participación en el PPR (% de mujeres captadas del total captado por el distrito)
Oeste	D. Staffieri	54,5%
Oeste	Rosselló	4,4%
Norte	C. Casas	42,3%
Norte	1º de mayo	6,2%
Sur	Sur	55,6%
Sur	Luis Pasteur	0,8%
Noroeste	R. Coulin	30,7%
Noroeste	J. H. Dunant	3,4%
Sudoeste	Champagnat	34,5%
Sudoeste	San Vicente de Paul	6,5%

(*) Fuente: Sistema Municipal de Epidemiología. Documento de trabajo sobre actividades y resultados del PPR hasta el año 2000.

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